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陶凱工(gōng)作(zuò)室

3月病案4

張某某 66歲肺間質纖維化 2021-01-03日(rì)來(lái)診
主訴：發現肺間質纖維化1年(nián)餘。
患者1年(nián)餘前無明顯誘因出現發熱(rè)，于煙台毓璜頂醫院住院治療，診斷爲“肺間質纖維化”，予靜(jìng)滴“甲強龍80mg、美平、多西環素、更昔洛韋”等藥物治療後好轉出院，院外規律口服“潑尼松片起始15片qd、富露施、拜複樂、制黴菌素片”治療，現潑尼松片減量至1片qd，餘藥物已停用，病情控制尚可(kě)，現症見(jiàn)：偶吐少量白(bái)痰，基本無咳嗽，活動後胸悶，一般活動尚可(kě)，劇(jù)烈活動後明顯，無夜間憋醒，無發熱(rè)惡寒，無喉中哮鳴，無心慌胸痛，無咯血，無腹痛腹瀉，無反酸燒心，偶有嗳氣，納眠可(kě)，二便調，
患者面色紅(hóng)潤，語聲适中，舌質淡黯，舌體(tǐ)大(dà)小适中，舌苔薄白(bái)，脈沉細。

診斷：中醫診斷：肺痿氣虛血瘀證
西醫診斷：肺間質纖維化
中藥以“益氣活血，通絡散瘀”爲要，以黨參、黃(huáng)芪益氣爲君；丹參、當歸、燀山(shān)桃仁活血通絡散瘀爲臣；佐以法半夏燥濕，蜜麻黃(huáng)、桔梗、前胡、炒苦杏仁宣降肺氣，連翹、黃(huáng)芩、黃(huáng)連、金銀花、白(bái)花蛇舌草清熱(rè)解毒，白(bái)茅根、淡竹葉清熱(rè)利尿濕，瓜蒌、蓮子清熱(rè)化痰，蘇子止咳化痰，蘇葉宣肺化痰，川貝潤肺化痰，山(shān)藥健脾、厚樸行氣，薏苡仁、山(shān)藥健脾，芡實、五味子收斂固澀，蘆根、葛根生(shēng)津，肉桂溫中；甘草調和諸藥爲使，拟方如(rú)下：
黨參 18g 黃(huáng) 芪 24g 燀山(shān)桃仁 9g 丹參 6g
當歸 15g 瓜蒌 18g 炒苦杏仁 9g 蜜麻黃(huáng) 9g
川貝母 9g 蘆根 15g 紫蘇葉 9g 厚樸 6g
黃(huáng) 芩 12g 法半夏 10g 金銀花 24g 連翹 12g
前胡 9g 桔梗 12g 薏苡仁 30g 芡實 30g
山(shān) 藥 30g 蓮子 18g 白(bái) 茅根 24g 白(bái)花蛇舌草18g
炒紫蘇子 15g 肉桂 3g 黃(huáng) 連 6g 醋五味子 12g
淡竹葉 9g 甘草 6g
共10副,每日(rì)1劑-分(fēn)早晚兩次,水煎,200ml。

患者服用陶主任10付中藥後，痰量減少，精神狀态可(kě)。續服上方。
（2021-03-07）二診：症見(jiàn)：基本無咳嗽咳痰，活動後胸悶改善，一般活動尚可(kě)，劇(jù)烈活動後明顯，無夜間憋醒，無發熱(rè)惡寒，無喉中哮鳴，無心慌胸痛，無咯血，無腹痛腹瀉，無反酸燒心，偶有嗳氣，納眠可(kě)，二便調，
患者面色紅(hóng)潤，語聲适中，舌質淡暗，舌體(tǐ)大(dà)小适中，舌苔薄白(bái)，脈細。
二診患者一般狀态較前改善，患者氣虛改善，黃(huáng)芪加量至30g，患者舌質淡，脈細，存在脾虛痰濕，加用幹姜溫中，溫化寒痰，舌質仍較暗，丹參加量至12g。整方如(rú)下：
黨參 18g 黃(huáng) 芪 30g 燀山(shān)桃仁 9g 丹參 12g
當歸 15g 瓜蒌 18g 炒苦杏仁 9g 蜜麻黃(huáng) 9g
川貝母 9g 蘆根 15g 紫蘇葉 9g 厚樸 6g
黃(huáng) 芩 12g 法半夏 10g 金銀花 24g 連翹 12g
前胡 9g 桔梗 12g 薏苡仁 30g 芡實 30g
山(shān) 藥 30g 蓮子 18g 白(bái) 茅根 24g 白(bái)花蛇舌草18g
炒紫蘇子 15g 肉桂 3g 黃(huáng) 連 6g 醋五味子 12g
淡竹葉 9g 幹姜 6g 甘草 6g
共10副,每日(rì)1劑-分(fēn)早晚兩次,水煎,200ml。

四診合參，本病屬“肺痿”，辨證當屬中醫“氣虛血瘀證”。緣由患者素體(tǐ)本虛，氣虛不足以行血，淤血内生(shēng)，内阻于肺，發爲本病。《金匮要略肺痿肺前程咳嗽上所病脈證并治》說(shuō)：“寸口脈數，其人(rén)咳，口中反有濁唾涎沫……爲肺痿之病。患者氣虛血瘀，方以補益一身(shēn)之氣爲主，助血液運行，改善瘀血。本次患者存在脾虛痰濕，“病痰飲者，當以溫藥和之”，加用幹姜以溫中化飲。

--衛生(shēng)統計(jì)局網站(zhàn)--