3月病案5

 

首診時間：2021.01.03

患者刁某，女(nǚ)，77歲，因“反複咳嗽咳痰30餘年(nián)，加重伴活動後胸悶喘憋半年(nián)餘。”就(jiù)診。

現病史：患者30餘年(nián)前無明顯原因及誘因出現咳嗽，以幹咳爲主，無發熱(rè)，無胸痛咯血，無胸悶憋氣，自(zì)行口服“止咳類”藥物可(kě)緩解，此後每于感冒或冬季咳嗽反複，未予重視。患者8年(nián)餘前無明顯誘因出現咳嗽較前加重，約3-4次/年(nián)，每次持續10-30天，自(zì)行口服“止咳類”藥物後可(kě)減輕。患者半年(nián)餘前受涼後再次出現咳嗽加重，伴活動後胸悶喘憋，間斷發熱(rè)，先後就(jiù)診于福山(shān)醫院、毓璜頂醫院、中日(rì)友好醫院、省立醫院魯東醫院，診斷爲“間質性肺炎”，予“抗感染、抗炎、化痰”等治療後症狀減輕，院外規律口服“潑尼松（35mg qd，逐漸減量至2月前停用）、乙酰半胱氨酸片”，今日(rì)爲求中醫藥治療，就(jiù)診于我院門(mén)診。刻下症見(jiàn)：偶咳嗽，少痰，偶咽癢，步行20m感胸悶不适，可(kě)耐受，無咽痛，無發熱(rè)惡寒，易心慌乏力，時有腰痛，無頭暈頭痛，無胸痛，無咯血，無惡心嘔吐，無腹脹腹痛，納可(kě)，眠差，二便調。舌質淡黯，舌體(tǐ)大(dà)小适中，舌苔白(bái)，舌下絡脈迂曲，脈澀。

既往冠心病、心絞痛10餘年(nián)；白(bái)内障3年(nián)餘；胃息肉、萎縮性胃炎10月餘；肺栓塞7月餘，左下肢靜(jìng)脈血栓形成7月餘，口服“利伐沙班”治療後複查肺動脈CTA、下肢深、淺靜(jìng)脈彩色多譜勒（雙側）未見(jiàn)血栓，至2月前已停用“利伐沙班”；高脂血症7月餘；類固醇性糖尿病6月餘，曾口服“阿卡波糖”，自(zì)訴監測血糖正常，已停用；6月餘曾行支氣管鏡檢查後出現左側氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)，現已愈。

輔助檢查：胸部CT：雙肺索條影(yǐng)并間質纖維化；考慮氣管旁憩室；縱隔内稍大(dà)淋巴結；雙側胸膜肥厚；請(qǐng)結合臨床。

中醫診斷：1.肺痿病氣虛血瘀證

西醫診斷：1.肺間質纖維化

治則：益氣活血、通絡散瘀

整方如(rú)下：

太子參 12g  黃(huáng)芪 15g   茯神 12g    炒白(bái)術(shù) 18g

     生(shēng)地黃(huáng) 15g  麥冬 15g   熟地黃(huáng)12g  當歸 15g

     川芎 15g    丹參 15g   陳皮 12g   桔梗 12g

     牛膝 15g    黃(huáng)連 6g    木香 12g    醋五味子 9g

     柏子仁 12g  玄參 15g   甘草 6g

     水煎200ml，分(fēn)早晚兩次飯後溫服

二診：2021.03.07

    患者上次就(jiù)診後間斷于口服上方中藥治療，本次就(jiù)診，患者述咳嗽減輕，活動後胸悶憋氣改善，步行50m感輕微胸悶不适，易疲勞乏力，納呆，眠改善，二便尚調。舌質淡黯，苔白(bái)，舌底脈絡迂曲，脈細澀。

整方如(rú)下：

太子參 12g  黃(huáng)芪 30g   茯神 12g    炒白(bái)術(shù) 18g

    生(shēng)地黃(huáng) 15g  麥冬 15g   熟地黃(huáng)12g  當歸 15g

    川芎 15g    丹參 15g   陳皮 12g    桔梗 12g

    牛膝 15g    黃(huáng)連 6g    木香 12g    醋五味子 9g

    柏子仁 12g  玄參 15g   甘草 6g     薏苡仁24g

茯苓 24g   

        水煎200ml，分(fēn)早晚兩次飯後溫服

醫案分(fēn)析：

陶凱教授分(fēn)析，患者肺間質纖維化病史，舌質淡黯，舌底脈絡迂曲，脈弦澀。既往肺栓塞、下肢靜(jìng)脈血栓病史，辨證爲氣虛血瘀證，肺病日(rì)久，肺氣虧虛，氣爲血之帥，氣血則血行無力，血停爲瘀，瘀血阻滞，阻滞氣機(jī)，故治宜大(dà)量應用活血行氣之品，選用黨參、川芎、地龍活血通絡，牛膝引血下行，陳皮、桔梗行氣理氣，木香行氣。久病氣虛，予太子參益氣扶正、滋陰生(shēng)津，黃(huáng)芪、茯神、白(bái)術(shù)健脾益氣。痰瘀久化熱(rè)，佐以黃(huáng)連清中焦之火(huǒ)，玄參、麥冬清熱(rè)生(shēng)津。首診後咳喘好轉，出現易疲勞乏力，納呆，考慮脾氣虧虛，加用薏米、茯苓健脾滲濕之功。