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陶凱工(gōng)作(zuò)室

3月病案3

姓名：梁XX
性别：女(nǚ)
年(nián)齡：55歲
就(jiù)診時間：2021-03-07
主訴：反複胸悶喘憋、咳嗽咯血7年(nián)，加重1周。
現病史：患者7年(nián)前無明顯誘因開始出現胸悶喘憋，伴咳嗽，咯血，間斷自(zì)服藥物治療，症狀可(kě)緩解，1年(nián)前曾因上述症狀加重，就(jiù)診于毓璜頂醫院，經檢查後考慮“支氣管擴張、肺結核？”，後就(jiù)診于煙台肺科醫院，經“抗結核治療”10個月後複查考慮結核已治愈，未再咯血。1周前無明顯誘因再次出現胸悶喘憋加重，伴咳嗽，咯血，色鮮紅(hóng)，自(zì)服“莫西沙星、雲南(nán)白(bái)藥”等藥物治療，咯血症狀減輕，但(dàn)仍胸悶喘憋，活動後加重，夜間不能平卧，來(lái)診我院。
現症見(jiàn)：胸悶喘憋，活動後加重，夜間不能平卧，間斷咳嗽，咯血，色鮮紅(hóng)，口幹口苦，自(zì)汗盜汗，乏力，頸肩關節時有疼痛，無發熱(rè)惡寒，納呆，眠淺易醒，小便調，大(dà)便稀溏。舌質淡紅(hóng)，舌體(tǐ)偏胖，邊有齒痕，舌苔薄白(bái)，脈細。
診斷：喘病肺腎陰虛
治法：滋補肺腎、疏肝行氣
處方：
熟地黃(huáng) 10g 巴戟肉 10g 鹽杜仲 10g 甘草 7g
木瓜 15g 茯神 15g 牛膝 12g 鹽覆盆子 10g
柴胡 12g 麸炒枳殼 10g 當歸 12g 白(bái) 芍 10g
生(shēng) 姜 10g 木香 9g 佛手 10g
7劑，每劑400ml，分(fēn)早晚兩次飯後溫服，日(rì)1劑
配合六氣針法雙開太陰、太陽以溫陽散寒化濕，雙樞少陰、少陽以調暢氣機(jī)，每日(rì)一次，每次留針30min。
2021-03-14複診，患者訴未再咯血，偶有輕微幹咳，微口幹，乏力，活動後汗出，無盜汗，無發熱(rè)，無口苦，頸肩關節疼痛基本消失，納少，眠可(kě)，小便調，大(dà)便偏稀，舌淡紅(hóng)，舌體(tǐ)大(dà)小适中，邊有齒痕，苔薄白(bái)，脈細。
考慮肺氣虧虛，予四君子湯合玉屏風(fēng)散鞏固繼服：
黨參 15g 茯苓12g 炒白(bái)術(shù)20g 黃(huáng) 芪30g
防風(fēng)10g 五味子10g 補骨脂15g 炙甘草10g
7劑，每劑400ml，分(fēn)早晚兩次飯後溫服，日(rì)1劑
按：此患者年(nián)逾五十，素體(tǐ)消瘦，考慮本屬陰虛體(tǐ)質，加之反複咳、喘日(rì)久，且素有肺痨，氣陰虧耗，久累及腎，而緻肺腎氣陰不足，肺失宣降，腎不摂納，故而咳喘不止；陰虛火(huǒ)旺，相(xiàng)火(huǒ)灼金，損及肺絡，血逸脈外，故時有咯血；患者氣陰虧虛日(rì)久，氣機(jī)不暢，肝失濡養，肝氣不疏，伴口幹、口苦、乏力、眠淺等症；故治當以滋補肺腎、疏肝行氣之法。加之今年(nián)爲辛醜年(nián)，醜未之歲，太陰四天，太陽在泉，氣化運行後天，可(kě)見(jiàn)民(mín)病關節不利、血溢等，宜備化湯。故處以備化湯合柴胡疏肝散加減，以熟地黃(huáng)滋陰養血，巴戟肉、覆盆子、杜仲補腎納氣，牛膝、木瓜治關節諸痛，茯神除滿和中安神，柴胡、枳殼、佛手、木香疏肝行氣，芍藥柔肝養陰，當歸行氣養血，甘草益氣養陰調和諸藥；并配合六氣針法以雙開太陰太陽散寒化濕，雙樞少陰、少陽以調暢氣機(jī)。經治療後患者陰虛火(huǒ)旺之證得(de)緩，仍餘有乏力、汗出、便溏等肺脾氣虛之象，故予以四君子合玉屏風(fēng)加補骨脂、五味子以益氣固表、健脾補肺、斂肺平喘。後續電話(huà)随訪患者病情穩定。