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陶凱工(gōng)作(zuò)室

3月病案2

張某某，男，66歲，肺間質纖維化
2020-12-6來(lái)診
主訴：發現肺間質纖維化1年(nián)餘。
現病史：患者1年(nián)餘前無明顯誘因出現發熱(rè)，于煙台毓璜頂醫院住院治療，診斷爲“肺間質纖維化”，予靜(jìng)滴“甲強龍80mg、美平、多西環素、更昔洛韋”等藥物治療後好轉出院，院外規律口服“潑尼松片（15片 qd逐漸減量）、富露施、拜複樂、制黴菌素片”治療，病情控制尚可(kě)，現症見(jiàn)：偶吐少量白(bái)痰，基本無咳嗽，活動後胸悶，一般活動尚可(kě)，劇(jù)烈活動後明顯，無夜間憋醒，無發熱(rè)惡寒，無喉中哮鳴，無心慌胸痛，無咯血，無腹痛腹瀉，無反酸燒心，偶有嗳氣，納眠可(kě)，二便調，患者近期未監測體(tǐ)重變化。
既往史：既往陳舊性腦梗死病史10餘年(nián)；1年(nián)前發現血糖偏高，未口服藥物，後未監測血糖；發現肝功能異常、高脂血症1年(nián)餘。有“海鮮”過敏史。
個人(rén)史：否認吸煙、飲酒史。
中醫望、聞、切診：患者精神良好，神情正常，面色乏華，語聲适中，舌質淡紅(hóng)，舌體(tǐ)大(dà)小适中，舌苔薄白(bái)，脈細澀。
診斷：肺痿氣虛血瘀證
治則：益氣活血，通絡散瘀
處方：
人(rén) 參粉 10g 黨參 18g 黃(huáng) 芪 24g 當歸 18g
川芎 18g 赤芍 18g 白(bái) 芍 18g 三七粉 6g
瓜蒌 18g 炒苦杏仁 9g 蜜麻黃(huáng) 9g 川貝母 9g
燀山(shān)桃仁 9g 丹參 6g 紫蘇葉 9g 厚樸 6g
甘草 6g 黃(huáng) 芩 12g 法半夏 10g 金銀花 24g
連翹 12g 前胡 9g 桔梗 12g 芡實 30g
山(shān) 藥 24g 葛根 24g 薏苡仁 24g 柴胡 12g
浮小麥 30g 醋五味子 12g 白(bái) 茅根 24g 茯苓皮 24g
紫花地丁 24g 忍冬藤 24g
10付，水煎服，每日(rì)1劑-分(fēn)早晚兩次飯後溫服

2021-3-7二診
患者痰量減少，活動後胸悶減輕，偶有嗳氣，無發熱(rè)惡寒，無惡心反酸，納眠可(kě)，二便調。舌質淡紅(hóng)，舌體(tǐ)大(dà)小适中，舌苔薄白(bái)，脈稍細澀。
處方：
黨參 18g 黃(huáng) 芪 24g 當歸 15g 瓜蒌 18g 炒苦杏仁 9g 蜜麻黃(huáng) 9g 川貝母 9g 燀山(shān)桃仁 9g
丹參 6g 蘆根 15g 紫蘇葉 9g 厚樸 6g
甘草 6g 黃(huáng) 芩 12g 法半夏 10g 金銀花 24g
連翹 12g 前胡 9g 桔梗 12g 薏苡仁 30g
芡實 30g 山(shān) 藥 30g 蓮子 18g 白(bái) 茅根 24g
白(bái)花蛇舌草 18g 炒紫蘇子 15g 肉桂 3g 黃(huáng) 連 6g
醋五味子 12g 淡竹葉 9g
7付，水煎服，每日(rì)1劑-分(fēn)早晚兩次飯後溫服

分(fēn)析：綜合舌脈，四診合參，本病屬于“肺痿”範疇，辨證爲“氣虛血瘀證”，緣由患者年(nián)過半百，肺氣漸虛，日(rì)久氣不行血，瘀血内阻，肺絡失養而成本病，舌脈俱爲佐證。患者首診藥用人(rén)參粉、黃(huáng)芪、黨參益氣扶正爲君，當歸、川芎、赤芍活血祛瘀爲臣，佐以三七粉、燀山(shān)桃仁、丹參、葛根活血，白(bái)芍養血，瓜蒌化痰寬胸，炒苦杏仁、蜜麻黃(huáng)、前胡、桔梗宣降肺氣，川貝母潤肺化痰，法半夏降逆化痰，醋五味子斂肺，紫蘇葉、厚樸、柴胡行氣理氣，黃(huáng)芩、金銀花、連翹、紫花地丁、忍冬藤、白(bái)茅根清熱(rè)，浮小麥益氣固表，芡實、山(shān)藥、茯苓皮、薏苡仁健脾，甘草爲使，調和諸藥。後患者于我科門(mén)診間斷口服中藥治療，患者症狀較前緩解停藥，今再次來(lái)診，患者舌脈較前改善，酌減益氣活血之力，增溫經納氣之品以觀後效。

--衛生(shēng)統計(jì)局網站(zhàn)--