肺結節診療方案

肺結節是指影(yǐng)像爲類圓形陰影(yǐng)、邊界清楚的、直徑小于或等于3cm、周圍爲含氣肺組織所包繞的高低密度的實性或者亞實性病變，不伴肺不張、肺門(mén)腫大(dà)淋巴結或胸腔積液。中醫古籍中并無記載“結節病”的病名，現代多認爲本病應類屬于“咳嗽”“癥瘕”“積聚”“痰核”等範疇。其基本病機(jī)爲氣、血、痰、瘀閉阻肺絡，使氣機(jī)不暢，絡脈郁閉。主要爲痰瘀互結，以緻玄府閉阻，氣機(jī)不利，絡脈緊縮，氣血運行不暢；本病病位在肺，涉及脾腎。
一、    流行病學
中國(guó)目前尚無确切的流行病學資料，不過根據中國(guó)40歲以上人(rén)口達5.5億，以及其中肺結節發現率達20%推測，肺結節患病率應爲1.2億左右。
二、診斷：
（一）疾病診斷
1.中醫診斷标準：參照(zhào)《中醫内科學》（周仲英主編，中國(guó)中醫藥出版社，2003年(nián)）、中華人(rén)民(mín)共和國(guó)中醫藥行業标準《中醫病症診斷療效标準》（ZY/T001.1-94）。
（1）臨床表現：大(dà)部分(fēn)患者無明顯臨床症狀，少數患者有咳嗽、咯痰、呼吸困難、胸痛、咯血，脈弦等。
（2）肺結節的中醫診斷主要依據肺 CT。
2.西醫診斷标準：
（1）病史：胸部CT發現肺結節。
（2）主要症狀：大(dà)部分(fēn)患者無明顯臨床症狀，少數患者有咳嗽、咯痰、呼吸困難、胸痛、咯血等。
（3）主要體(tǐ)征：本病大(dà)部分(fēn)無明顯臨床體(tǐ)征表現，小部分(fēn)伴有肺部幹濕啰音等臨床體(tǐ)征。
（4）輔助檢查：目前臨床上孤立性肺結節有兩種分(fēn)類方式。
根據密度分(fēn)類：
分(fēn)實性肺結節和亞實性肺結節，後者又分(fēn)爲純磨玻璃結節和混雜性肺結節（部分(fēn)實性結節）。
根據病竈大(dà)小分(fēn)類：
微小結節：直徑<5mm；小結節：直徑5-10mm；肺結節：直徑30mm以下。
（5）并發症：良性肺結節一般不會有并發症。大(dà)部分(fēn)惡性肺結節如(rú)在早期沒有轉移時即得(de)到救治，也很少有并發症。隻有少數在手術(shù)治療時即有轉移的惡性腫瘤可(kě)伴有多系統并發症，甚至副腫瘤綜合征。
（二）症候診斷
1. 氣滞濕阻證：
臨床症狀：咳嗽，痰多色白(bái)，氣短(duǎn)，乏力，舌苔厚，脈弦或滑。
病因病機(jī)：《靈樞•決氣》“上焦開發，宣五谷味、熏膚、充身(shēn)、澤毛、若霧露之溉，是謂氣”。肺吸入自(zì)然之清氣呼出體(tǐ)内之濁氣，一呼一吸中，氣機(jī)升降運動不已。外邪霾毒損傷肺髒肺氣虧耗，肺之氣機(jī)升降不利，肺之宣發肅降不暢，導緻水濕内停，上焦宣發如(rú)霧露之溉，肺氣的呼吸宣發肅降推動着水液運行，氣行則水行，氣機(jī)宣發肅降通調着水道運行，既是肺氣宣發肅降流動着津液，如(rú)霧露的布散灌溉，氣行則水行，肺之氣機(jī)不利，肺氣失于敷布則津液代謝輸布失常，肺氣不能布散津液，氣不流津，津液停滞即化爲濕濁内停于肺。
2．痰濁内停證：
臨床症狀：咳嗽聲悶，痰多色白(bái)粘稠難咯出，胸悶，憋氣，乏力，易疲勞，舌苔厚膩，脈弦或滑。
病因病機(jī)：氣滞濕阻日(rì)久不除，繼而停聚形成痰濁内停，或肺虛子病及母，脾失健運，加重痰濁形成。肺氣失宣氣不流津日(rì)久，氣滞濕邪久蘊，緻痰濁停滞。痰濁比濕稠濁而黏，爲半凝固乳膠狀态，流動性小，如(rú)果痰濁不化又不能咯出體(tǐ)外，内停凝聚，痰竄肺絡，可(kě)成痰濁頑痰甚至痰核凝聚不散，日(rì)久化爲停滞于肺的結節。此痰濁爲膠固深居之頑痰宿痰，不同于咯出之有形痰，喻昌形容宿痰猶如(rú)窠囊之積聚，“痰得(de)以居之，痰入即久則阻礙氣道，而氣之奔入者複結一囊如(rú)蜂子之營穴，日(rì)增一日(rì)故治之甚難”。
3．痰瘀凝滞證：
臨床症狀：咳嗽，咯痰，痰中帶血絲，胸悶或刺痛，舌紫暗，苔膩，脈弦澀。
病因病機(jī)：肺朝百脈主治節，全身(shēn)血脈皆聚于肺，肺通過呼吸宣降節律運動促進全身(shēn)血液運行，即爲心行治節。氣爲血之帥，肺絡中血液的運行需要肺氣的推動，肺氣不足肺氣失宣降則血液運行不暢形成瘀血，氣不行血使得(de)瘀血停滞肺絡。氣滞濕阻痰濁内停阻滞肺的氣機(jī)宣降，加速導緻緻血行不暢，久留爲瘀。瘀血阻滞于肺，又影(yǐng)響肺中氣機(jī)宣降和津液輸布，加重氣滞濕阻痰濁内生(shēng)，日(rì)久形成痰瘀膠結凝滞。濕濁痰瘀等有形病理物質進一步痹阻肺絡，肺絡不通，反過來(lái)影(yǐng)響肺的宣發肅降，兩者互爲因果，形成惡性循環，使病情不斷進展，故氣滞濕阻痰濁瘀血痹阻凝結，日(rì)久使得(de)肺部結節日(rì)益增大(dà)。患者此時多無症狀，僅在 CT 中出現磨玻璃或者混合磨玻璃樣高密度陰影(yǐng)。
4．瘀毒互結證：
臨床症狀：咳嗽，低熱(rè)，有痰、痰中帶血塊，或無痰咯血，胸悶憋氣，胸部刺痛固定不移，舌紫暗或有瘀點，苔膩，脈弦澀。
病因病機(jī)：肺 CT 中結節影(yǐng)像是氣滞濕阻痰瘀痹阻病理狀态的體(tǐ)現，單純的磨玻璃結節形成主要爲氣滞濕阻兼有瘀血内阻，氣滞濕阻爲主病變初期病情輕淺。實性結節爲痰濁瘀血爲主，痰瘀凝結痹阻不化病較深入。結節中部分(fēn)毛玻璃部分(fēn)實變的混合磨玻璃結節，爲痰濕瘀血并存爲主。肺氣虧虛氣滞濕阻瘀痰膠結日(rì)益加重化毒，結節逐漸增大(dà)，會快(kuài)速進展形成肺部腫塊，演變形成肺癌。瘀痰膠結化毒，癌瘤之毒停留肺部攻城(chéng)略地，浩劫人(rén)體(tǐ)氣血精津，化熱(rè)破血變生(shēng)臨床諸證。肺部腫塊阻滞肺髒主氣司呼吸的功能，可(kě)見(jiàn)咳嗽、嗆咳、無痰、氣喘。肺部腫塊痰瘀化毒生(shēng)熱(rè)，熱(rè)灼津液陰液内耗，緻肺陰不足，久則氣陰虧虛，可(kě)導緻發熱(rè)以低熱(rè)爲主。肺部腫塊侵蝕肺體(tǐ)脈絡，瘀血不行，不通則痛，可(kě)見(jiàn)胸部疼痛固定不移。如(rú)痰瘀癌毒進展擴大(dà)侵蝕肺絡，可(kě)見(jiàn)咳嗽咯血。
三、治療方案：
（一）辨證選擇口服中藥湯劑和中成藥
1．氣滞濕阻證：行氣導滞，化痰除濕。
2．痰濁内停證：健脾燥濕化痰。
3．痰瘀凝滞證：化痰逐瘀導滞。
4．瘀毒互結證：祛瘀解毒，散結止痛。
（二）針灸
根據病情可(kě)選擇大(dà)椎、肺俞、定喘、風(fēng)門(mén)、天突、合谷、尺澤、足三裡等穴。
（三）藥物貼敷
根據病情可(kě)辨證選擇藥物貼敷治療。
（四）砭術(shù)、刮痧、拔罐療法
萬花油或甘油塗搽後背暴露部位，用砭石反複刮、擦背部膀胱經、督脈，以微現紅(hóng)瘀爲度，可(kě)配合風(fēng)門(mén)、大(dà)椎、肺俞等穴閃罐，達到祛痰散邪、疏通經絡的作(zuò)用。每日(rì)1-2次。
（五）西藥治療
對于結核和真菌等感染，應該選擇相(xiàng)應的抗結核和抗真菌藥物進行治療。
（六）手術(shù)治療
外科腔鏡（微創）手術(shù)的興起和機(jī)器人(rén)輔助手術(shù)，具有術(shù)野廣、創傷小、疼痛輕、術(shù)後康複快(kuài)的特點，越來(lái)越多地應用于肺癌手術(shù)中。
對于需外科手術(shù)切除的孤立性肺結節，可(kě)根據臨床需要選擇單一或聯合使用VATS（電視輔助胸腔鏡手術(shù)）。對于臨床評估無轉移者，胸腔鏡的楔形切除術(shù)是首選的手術(shù)治療方法。
當切除小或者位置深的結節時，可(kě)能要考慮進行高級的定位方式或者開胸切除術(shù)。
（七）健康教育
1.生(shēng)活飲食指導：
飲食：該病無特殊飲食禁忌，也無任何一類食物被證實可(kě)治療該病。日(rì)常僅需養成健康的飲食習慣，如(rú)注意補充各種維生(shēng)素以及蛋白(bái)質，多吃(chī)蔬果、雞蛋、牛奶、瘦肉、水産品等，以維持良好的免疫力。
生(shēng)活：吸煙者戒煙，非吸煙者避免被動吸煙；遠(yuǎn)離(lí)霧霾，中重度污染時，出門(mén)需戴口罩，室内可(kě)應用淨化器；适度鍛煉身(shēn)體(tǐ)，提高免疫力；保持良好的心情。
2.心理輔導：雖然肺結節多無症狀，不需要護理，但(dàn)是對于心裡承受能力脆弱的患者，極易産生(shēng)焦慮，需要心裡關懷和護理。有研究發現，有些人(rén)查出肺結節以後不以爲然，有些則出現過度恐慌、焦慮、抑郁的表現。此時，不但(dàn)需要醫師(shī)指導，也需要家庭護理和關懷，常能取得(de)事(shì)半功倍的效果。
3.預防：
（1）遠(yuǎn)離(lí)煙草
不但(dàn)建議(yì)吸煙者戒煙，還(hái)應該注意避免二手煙、三手煙等被動吸煙的危害。
（2）避免暴露于大(dà)氣污染
遇到中重度空氣污染時，外出應該戴好防護口罩，室内應用空氣淨化器。
（3）注意職業防護
在從(cóng)事(shì)粉塵、化學等高危職業時，需遵守職業防範規定，佩戴相(xiàng)應防護用具，對自(zì)己進行保護。
（4）積極治療肺部炎症
已有研究表明，慢(màn)性感染可(kě)影(yǐng)響到免疫功能，甚至導緻腫瘤，爲此，積極的進行針對慢(màn)性感染的治療也很重要。
（5）規律體(tǐ)檢、篩查
我國(guó)推薦在肺癌高危人(rén)群中進行胸部低劑量CT（LDCT）肺癌篩查。
高危人(rén)群可(kě)定義爲年(nián)齡≥40歲且有以下因素者：
a.吸煙≥400年(nián)支（或20包年(nián)），或曾經吸煙≥400年(nián)支（或20包年(nián)），戒煙時間<15年(nián)；
b.環境或高危職業暴露史（如(rú)石棉、铍、鈾、氡等接觸者）；
c.慢(màn)阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。
雖然LDCT仍有一些局限性，如(rú)假陽性率較高（可(kě)導緻受檢者焦慮和心理負擔）、過度診斷和過度治療等問(wèn)題，但(dàn)綜合各方面因素，LDCT仍是早期肺癌篩查的最佳檢查方法。其後，輔助應用AI分(fēn)析、薄層CT，可(kě)以明顯提高肺結節診斷和鑒别診斷的敏感性和特異性。
四、療效評價
（一）臨床症狀
觀察中醫治療對患者臨床症狀，如(rú)咳嗽、咯痰、胸悶、氣短(duǎn)等中醫症候的改善情況。中醫症狀根據臨床觀察分(fēn)爲4級：
（1）    無症狀
（2）    輕度
（3）    中度
（4）    重度，治療情況根據症狀出現的情況記錄。
治療前後症狀總積分(fēn)情況比較（療前/療後）
顯效：症狀消失，或症狀積分(fēn)減少≥2/3
有效：症狀減輕，積分(fēn)減少≥1/3，≤2/3
無效：症狀無減輕或減少<1/3
（二）實體(tǐ)瘤療效評價标準：WHO标準（兩個最大(dà)垂徑乘積變化）
對于肺結節直徑增長的定義，各研究不完全相(xiàng)同［1－3］。我們采用國(guó)家肺癌篩查實驗（ｎａｔｉｏｎａｌｌｕｎｇｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｒｉａｌ，ＮＬＳＴ）的定義［2］，将結節直徑增長超過１０％定義爲直徑增長。
五、預後
大(dà)多數良性肺結節、感染性結節的預後都(dōu)比較好。即使惡性結節，如(rú)證明爲早期肺癌（早期肺癌10年(nián)存活率可(kě)以達到90%），得(de)到及時的診斷和治療，通常預後也較好，治療後也可(kě)康複。對于确診爲非早期肺癌的患者，其預後取決于手術(shù)對心肺功能的影(yǐng)響以及術(shù)後管理。由于本病主要依靠影(yǐng)像學診斷，因此是否可(kě)治愈，取決于引發結節的具體(tǐ)疾病。不過，即使導緻肺結節的疾病可(kě)治愈，如(rú)果肺部已形成了不可(kě)逆的損傷（如(rú)鈣化），結節影(yǐng)可(kě)能不會消失。
參考文獻：
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