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孫敏學術(shù)思想與臨床經驗（二）——内科急症、慢(màn)性病、疑難病治療經驗撷要

發布時間：

2018-09-11 11:03

孫敏學術(shù)思想與臨床經驗

五、内科急症、慢(màn)性病、疑難病治療經驗撷要

(一)治療肝膽胰病急證經驗

1 柔肝緩急、利膽通腑治療膽石症急性發作(zuò)。

膽石症急性發作(zuò)屬祖國(guó)醫學急性“膽脹”範疇,《靈樞.脹論》雲：膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”急性膽脹病位在膽腑，但(dàn)與肝胃關系密切，病性以裡熱(rè)沙石内結，膽道阻塞，膽汁淤滞爲主。故治療常遵“六腑以通爲用，”“膽氣以降爲順”之則，然而膽石症膽總管阻塞者若一味通降利膽，（膽道内壓力過高，）恐生(shēng)變證。孫老師(shī)認爲：肝膽屬木，性喜條達，而惡抑郁，肝爲乙木，膽爲甲木，肝爲陰，膽爲陽，肝氣主升，膽氣主降，一陰一陽，一升一降，共主疏洩。升降适度，肝膽無恙，若升之太過，降之不足，氣機(jī)郁滞，膽瀉不暢，久郁蘊熱(rè)，煎熬膽汁，聚而爲石，沙石盤踞于膽道，進一步阻塞膽腑氣機(jī)，膽絡淤積不通，甚至完全閉阻，便成膽脹重症。臨床可(kě)見(jiàn)右上腹脹滿疼痛，如(rú)掣如(rú)絞，甚或脅腹拘攣，手不可(kě)近，面目深黃(huáng)如(rú)橘，發熱(rè)便秘或大(dà)便如(rú)陶土(tǔ)色等急迫重症表現。舌質紅(hóng)，舌苔多黃(huáng)膩而少津或舌邊少苔。孫老師(shī)認爲，一方面，濕熱(rè)毒邪最易傷陰，肝髒體(tǐ)陰用陽，喜柔惡燥，最怕傷陰，故治療時宜養護肝陰；另一方面，足厥陰肝經之脈挾胃屬肝絡膽，行經脅腹，脅腹拘攣，爲肝脈拘急之象。故孫老師(shī)認爲治療本病時，養陰柔肝、緩急止痛爲第一要務，同時注重疏肝利膽，通利膽腑。常以大(dà)劑量芍藥甘草湯合疏肝利膽和胃通腑之劑而收奇功。常用方藥：白(bái)芍30-60g, 甘草15-30g，金錢草30-45g，元胡15-30g，威靈仙15-24g，芒硝3-9g沖服，柴胡9-15g，郁金12-15g，黃(huáng)芩9-12g，姜半夏9g，陳皮9g，徐長卿15-24g，枳殼9-15g，若膽胃同病，惡心嘔吐較重，暫時不能服藥者，也可(kě)以此方合大(dà)承氣湯重用芒硝保留灌腸，腑氣一通，惡心即可(kě)大(dà)減，再予口服藥物，一般服藥後1至2小時脅腹痛便可(kě)明顯減輕。其後，可(kě)根據氣滞、濕熱(rè)、瘀毒、正虛等的偏重及兼證的不同而靈活辯證加減。

例1：患者宋某，男，56歲，住院号41098，初診：2003年(nián)5月23日(rì)。

主訴:劍突下及右上腹疼痛反複發作(zuò)10餘年(nián)，加重2天。

現病史：10年(nián)前因劍突下及右上腹疼痛去(qù)某市級醫院經B超肝功等檢查診爲肝内膽管、膽囊及膽總管結石症，自(zì)述曾用偏方經霜之幹無花果水煎服而排出結石兩塊，近年(nián)無嚴重急性發作(zuò)，于2年(nián)半以前因肺癌行根治術(shù)，化療4周期，3天前因食排骨湯後2小時，突然出現劍突下及右上腹鈍痛，陣發性絞痛，自(zì)行服用抗菌素及以前之偏方無效，漸出現鞏膜皮膚黃(huáng)染，腹痛加劇(jù)，小便濃茶色，今日(rì)下午2時許來(lái)我院急診，證見(jiàn)心下脅腹悶痛，陣發性加劇(jù)，鞏膜深黃(huáng)，小便紅(hóng)赤，伴發熱(rè)，惡心，厭(yàn)食油膩，口幹口苦，大(dà)便幹結。察體(tǐ)溫37.8oC，劍突下及右上腹壓痛，莫非氏征陽性，B超提示：膽總管下段結石，約14×11mm大(dà)小，膽囊體(tǐ)積增大(dà)，其内見(jiàn)多個結石，血象示：白(bái)血球14.5×109 /L，肝功示：總膽紅(hóng)素178, 直接膽紅(hóng)素116 ，谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶等輕度升高，舌質紅(hóng)，苔黃(huáng)而幹，脈象弦緊。中醫診斷：急性膽脹，西醫診斷：膽道結石症急性發作(zuò)并膽系感染。中醫辨證：濕熱(rè)沙石内結肝膽，肝氣不暢，膽腑淤滞，清氣不升，濁氣不降。治療當柔肝緩急，通利膽腑。方藥：白(bái)芍30g, 甘草15g，金錢草45g，元胡30g，威靈仙24g，芒硝9g沖服，柴胡15g，郁金15g，黃(huáng)芩12g，姜半夏9g，陳皮9g，徐長卿15g，枳實9g，大(dà)黃(huáng)9g（後下），水煎服。同時以西藥抗炎、補液、支持治療，患者服藥1小時後即排出粘滞大(dà)便，脅腹痛明顯減輕，晚上10點又解大(dà)便1次，至第二天，腹絞痛未再發作(zuò)，服藥3天後，自(zì)行從(cóng)大(dà)便中淘出一枚象小軟木瓶塞形狀的結石，用力捏之可(kě)變形，大(dà)小與B超所見(jiàn)相(xiàng)同，鞏膜皮膚黃(huáng)染明顯減輕。繼以疏肝和胃、健脾消導之劑治療一周，諸證皆除，複查肝功各項指标恢複正常。B超示膽總管下段結石消失。

2 化淤利膽、扶脾疏肝治療急性戊型病毒性肝炎。

急性戊型病毒性肝炎屬于祖國(guó)醫學“黃(huáng)疸”範疇，《素問(wèn).平人(rén)氣象論篇》曰：“溺黃(huáng)赤安卧者，… …目黃(huáng)者曰黃(huáng)疸。”急性黃(huáng)疸，病位在肝膽，但(dàn)與脾胃關系密切。其病性以濕熱(rè)互結、肝膽經絡瘀阻爲主，脾胃不足常見(jiàn)，故其治療初期常遵“實則瀉之”之則，清熱(rè)化濕、化淤瀉毒爲法。然而急性戊型病毒性肝炎的病人(rén)，中老年(nián)人(rén)常見(jiàn)，就(jiù)診時往往已遷延數日(rì)，其黃(huáng)疸虛實夾雜者多見(jiàn)。孫老師(shī)認爲，肝膽與脾胃同居中焦，其位相(xiàng)鄰，經脈相(xiàng)系，腑道相(xiàng)通。因此，肝膽與脾胃之間，如(rú)脾胃功能正常，飲食能納能化，則營血生(shēng)化有源，肝體(tǐ)得(de)養，疏洩有能，營血能藏能調；中焦氣機(jī)調暢，又有利于肝氣之疏調，膽汁之儲利，而無肝郁膽滞之弊，肝能藏血調血，脾主生(shēng)化氣血，脾又能統血，相(xiàng)互爲助，則血脈暢利。若脾胃虛弱，食物中之濕熱(rè)毒邪易損傷脾胃，阻滞中焦氣機(jī)，從(cóng)而有礙肝氣之條達，影(yǐng)響肝膽的疏洩；另一方面，肝經經脈挾胃屬肝絡膽，若脾胃虛弱，不能與邪氣抗争，脾胃中之濕熱(rè)邪氣極易循經入侵肝膽，直接傷肝滞膽，阻礙氣機(jī)、壅塞脈絡，導緻肝髒水腫，氣血淤滞，膽腑阻塞，膽汁失利，瘀結肝膽，膽汁不循常道，泛溢肌膚，從(cóng)而出現周身(shēn)目黃(huáng)染，脅部疼痛，脘腹脹滿，大(dà)便色澤變淺，甚或發白(bái)等重度黃(huáng)膽表現。舌質晦暗，舌苔多白(bái)膩或微黃(huáng)厚膩，脈象弦緩或細弦。故孫老師(shī)認爲，治療本證當化淤利膽爲先，注重扶脾疏肝。常用方藥：丹參30g，郁金15-30g，三七片6-10g，茵陳30g，金錢草15-30g，虎杖15-30，紫蘇梗12g，黨參15g，白(bái)術(shù)15-30g，茯苓15-24g，黃(huáng)芪15-30g，滑石12g，甘草3g，山(shān)楂15-30g。臨床可(kě)根據濕阻、氣滞、脾虛、瘀結等的偏重随證辯證加減治療。孫老師(shī)用此方治療急性戊型病毒性肝炎，往往效如(rú)桴鼓。

例 2 ：患者張某，男，56歲，本院職工(gōng)，因上腹脹悶不适10餘天，大(dà)便灰白(bái)2天，于2004年(nián)6月12日(rì)來(lái)診。現病史：患者于10多天前始感上腹部脹悶不适，食欲減退，周身(shēn)乏力，大(dà)便質稀，自(zì)以爲工(gōng)作(zuò)勞累所緻，并未在意，兩天前發現大(dà)便灰白(bái)色，鞏膜皮膚出現黃(huáng)染，方來(lái)醫院診治，門(mén)診查血ALT 3978u/L,AST 2356u/L,TBIL 287µmol/L,DBIL 165µmol/L，ALB 37.5g/L, GLB 37.8g/L； HAV-IgM陰性，HbsAg陰性，抗HCV陰性，HEV-IgM陽性， B超：肝髒形态飽滿，膽胰脾未見(jiàn)明顯異常。來(lái)診時證見(jiàn)：厭(yàn)食油膩，納呆食少，脘腹痞滿，周身(shēn)乏力，鞏膜皮膚深黃(huáng)，大(dà)便偏稀，日(rì)行2次，小便濃茶色，舌質暗紅(hóng)，舌苔微黃(huáng)膩，脈象弦緩，查體(tǐ)：肝髒肋下剛觸及，質較軟，輕度觸痛，肝區扣痛陽性。診斷：中醫：黃(huáng)疸，西醫：急性戊型病毒性肝炎，中醫辨證：素體(tǐ)脾胃虛弱，感受濕熱(rè)疫毒，阻滞中焦氣機(jī)，傷肝滞膽，肝膽疏洩失職，氣血淤滞，膽瀉不利，而成本病。治療當化淤利膽、扶脾疏肝，調氣和胃。方藥：丹參30g，郁金15g，三七片10g，茵陳30g，金錢草30g，虎杖30，紫蘇梗12g，黨參15g，白(bái)術(shù)15-30g，茯苓24g，黃(huáng)芪30g，陳皮12g，車前草30g，炒山(shān)楂30g，垂盆草30g，西醫藥：以保肝支持對症治療爲主。患者服藥2天大(dà)便即轉黃(huáng)，納呆腹脹等症均有所減輕，繼續服藥5天後複查，肝功各項指标均明顯好轉，腹脹基本消除，厭(yàn)食納呆減輕，黃(huáng)疸衰其大(dà)半，大(dà)便恢複正常。繼服此方2周，病情基本痊愈。

3 清熱(rè)攻下、行氣消淤治療急性胰腺炎。

急性胰腺炎屬祖國(guó)醫學急性“脾心痛”範疇，《靈樞.厥論》曰：“痛如(rú)椎針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。” 《聖濟總錄.卷第五十五. 脾心痛》雲：“脾者中州, ……脾氣盛則四髒皆得(de)所養，今脾虛受傷，氣上乘心，故其爲痛特甚，… …或繞臍絞痛，汗出，… …或痛則脹痛”。與本病相(xiàng)似。脾心者，散膏也。《難經彙注》認爲：“散膏者，爲胰。”本病病位在散膏（胰腺），與脾胃肝膽及小腸關系密切，病性爲濕熱(rè)火(huǒ)毒浸及胰腺，氣滞不暢，津血内結，瘀阻脈絡爲主，治療常以清熱(rè)解毒，化淤散結爲基本大(dà)法，孫老師(shī)認爲，急性脾心痛的發生(shēng)，多因膽胰氣化不足，飲食不節，酗酒無度，情志失調，或蛔蟲内擾，或沙石阻聚等造成氣機(jī)壅滞，濕熱(rè)蘊結，火(huǒ)毒内迫營血，逆陷胰腺腠理，毒血相(xiàng)互瘀結，造成胰腺腫脹，甚則熱(rè)盛肉腐爲患，其病機(jī)關鍵爲：經絡氣機(jī)不利，血行不暢，胰液外瀉受阻。臨床可(kě)見(jiàn)上腹部持續劇(jù)烈的脹滿疼痛，其痛如(rú)椎刺刀割，或鈍痛、絞痛，甚則難以忍受，或波及全腹，多伴惡心、嘔吐，矢氣不通，大(dà)便不下，脘腹脹悶，病重者腹部膨滿拒按，按之痛劇(jù)，甚或鼓脹形成，舌質紅(hóng)，苔多黃(huáng)膩或黃(huáng)燥，脈象弦緊或弦數。故孫老師(shī)認爲，治療本病，當清熱(rè)攻下、行氣化淤爲主，腑氣一通，清氣上升，中焦氣機(jī)樞紐之功能複常，則胰腺經絡氣血暢利，胰液排洩通暢，諸恙随之可(kě)除。常用方藥：大(dà)黃(huáng)10-30g （後下），芒硝10-20g（沖服），白(bái)芍20-30g，枳實10-20g，丹參20-30g，烏藥12-20g，黃(huáng)芩10-15g。臨證可(kě)根據氣滞、濕熱(rè)、瘀阻等的偏重辯證加減。若惡心嘔吐較重，亦可(kě)以上方高位灌腸，每日(rì)2-4次，至大(dà)便通暢爲度。

例3 ：患者王某，男，65歲，工(gōng)人(rén)，因上腹劇(jù)痛、惡心嘔吐6小時于2005年(nián)5月12日(rì)初診。現病史：6小時前因飲酒暴食後出現上腹部刀割樣疼痛，并嘔吐大(dà)量胃内容物，腹部脹滿，無排便排氣，急查血澱粉酶1344u/L，血糖：7.6mmol/L, 血脂：輕度升高，血Ca++: 1.72g/L，B超及CT示：胰腺腫大(dà)，胰周脂肪間隙消失，周圍滲出，少量腹水。刻下症見(jiàn)：腹痛如(rú)絞，痛及腰背，惡心欲嘔，腹部膨滿，腹壁拘急，痛處拒按，發熱(rè)煩渴，大(dà)便2日(rì)未行，舌質暗紅(hóng)，舌苔黃(huáng)膩，脈象弦緊。診斷：中醫：急性脾心痛，西醫：急性胰腺炎。中醫辨證：酒食無度，濕熱(rè)蘊結，熱(rè)毒内迫，逆陷胰腺，氣機(jī)壅滞，血行不暢，濕熱(rè)淤血相(xiàng)互膠結，而成本病。治療當清熱(rè)攻下、行氣消淤。方藥：先以大(dà)黃(huáng)40g，水煎10分(fēn)鍾，再沖入芒硝60g，取汁300ml，誘導灌腸，1小時後排大(dà)便1次，繼以下方水煎服：大(dà)黃(huáng)15g （後下），芒硝15g（沖服），白(bái)芍20g，厚樸15g，枳實20g，丹參30g，當歸尾15g，烏藥15g，元胡30g，黃(huáng)芩15g，甘草10g，車前子15g。西藥以支持對症治療爲主。患者服藥2小時後又解大(dà)便1次，量較多，即感腹脹痛有所緩解，繼服上方每日(rì)1劑5天後，腹部脹痛明顯減輕，大(dà)便日(rì)行2-3次，質稀，量中等。腹痛範圍僅限于臍上中腹部，原方去(qù)烏藥，改大(dà)黃(huáng)9g，芒硝6g，厚樸9g，枳實12g，囑可(kě)進少量清淡流質飲食，又服5劑，諸症大(dà)減，上方去(qù)芒硝、車前子、厚樸，合二陳湯繼服5劑，諸症基本消除，複查實驗室檢查各項指标均恢複正常，病情痊愈。

（二）應用鮮小薊治療血證經驗

孫敏主任醫師(shī)在血證治療方面，頗具特色，尤擅用鮮小薊治療病機(jī)複雜難治之血證，履驗履效，現将老師(shī)應用鮮藥小薊治療血證經驗及典型病案介紹如(rú)下。

小薊，俗稱刺兒菜，全國(guó)大(dà)部分(fēn)地區皆盛産，春夏秋季均可(kě)采集，但(dàn)以夏秋爲最好，田間地頭路(lù)旁随處可(kě)見(jiàn)，因而鮮小薊藥源廣大(dà)，效好價廉，孫老師(shī)常用一味鮮小薊治療血證（如(rú)咳血、嘔血、便血、尿血等）每獲良效。孫老師(shī)認爲，小薊甘、微苦，涼。主歸心、肝經；主要功效：涼血止血，散瘀消腫解毒。候唐《食療本草》曰“取菜煮食之，除風(fēng)熱(rè)，根主崩中，又女(nǚ)子月候傷過… …金瘡不止。… …夏月熱(rè)，煩悶不止。”唐《本草拾遺》曰：“破宿血，止新血，暴下血，血痢… …合金瘡及蜘蛛蛇蠍毒”；宋初《日(rì)華子本草》又曰：“根，治熱(rè)毒風(fēng)并胸隔煩悶，開胃下氣，退熱(rè)，補虛損。”說(shuō)明小薊無毒，主要功效是涼血止血，活血化淤，清熱(rè)解毒，尚有補虛損、開胸順氣、開胃降氣的作(zuò)用。因而孫老師(shī)認爲，小薊對熱(rè)證、實證出血及虛證出血皆可(kě)應用。《醫學衷中參西錄》更具體(tǐ)論述小薊“最清血分(fēn)熱(rè)，凡咳血、吐血、衄血，二便下血之因熱(rè)者，服之莫不立愈”。說(shuō)明小薊涼血止血效頗佳，而且治療血證，适用範圍廣泛。小薊單用搗汁服、或幹品研末服及水煎服、搗汁外敷等多種用法皆可(kě)奏效。用量：30——300g，無明顯毒性。

病案介紹：

例1：胃頑固性潰瘍嘔血案

患者田某，男，65歲，退休工(gōng)人(rén)。因肺癌術(shù)後2年(nián)，胃體(tǐ)潰瘍1年(nián)零8個月，嘔血1小時于2005年(nián)5月6日(rì)入院。現病史：患者于2年(nián)前行肺癌根治術(shù)，術(shù)後在黑(hēi)龍江當地醫院化療4周期，自(zì)述化療時胃痛及惡心嘔吐反應很重，從(cóng)第一周期化療開始至第四周期化療結束，胃痛一直未緩解，化療停止2周後作(zuò)胃鏡檢查發現：胃體(tǐ)巨大(dà)潰瘍3×4cm，長期口服西藥質子泵抑制劑及胃粘膜保護劑治療，分(fēn)别于一年(nián)前、半年(nián)前及一個月前複查胃鏡見(jiàn)潰瘍一直未縮小。1小時前因騎摩托車去(qù)市場買菜，下車後即感上腹痛重，繼而嘔血約60ml，患者随即騎摩托車來(lái)我院入住我科，入院後嘔吐暗紅(hóng)色液約300ml，急予建立靜(jìng)脈通道後，急診作(zuò)胃鏡檢查發現：胃内大(dà)量暗紅(hóng)至深咖啡樣液，胃體(tǐ)後壁大(dà)彎側見(jiàn)一3×4.5cm巨大(dà)潰瘍，周邊呈較硬堤狀，基底見(jiàn)以潰瘍中心點向四周放(fàng)射狀撕裂，裂口深長而滲血，無法行局部注射止血，遂以去(qù)甲腎上腺素冰鹽水局部噴灑止血，常規靜(jìng)脈足量應用洛賽克、善得(de)定、立止血、止血敏、維生(shēng)素K1等，口服凝血酶、去(qù)甲腎上腺素冰鹽水等，當時查血色素7.1g，肝腎功能、血小闆及凝血功能正常，又予輸濃縮紅(hóng)細胞2u。至第2天、第3天後患者出血未止，又嘔吐暗紅(hóng)色液200－300ml，伴頭暈，心慌乏力，胃痛陣作(zuò)，心情煩躁，口舌幹燥，面色萎黃(huáng)，低熱(rè)37.6度，血壓尚正常，複查血色素69g/L，察舌淡邊尖紅(hóng)，苔薄黃(huáng)，脈細帶數。孫老師(shī)認爲，患者潰瘍病因爲化療毒邪損傷脾胃，濕熱(rè)内生(shēng)，阻滞中焦，氣機(jī)不暢，淤血阻絡，瘀久化熱(rè)，熱(rè)盛肉腐，而成潰瘍，此次出血，一爲淤血阻絡，血不循經，二爲瘀熱(rè)迫血妄行所緻，建議(yì)停用凝血酶和去(qù)甲腎上腺素冰鹽水，改用鮮小薊每天以适量洗後搗汁200ml，分(fēn)4次飲用。患者連續飲用3天，未再出現嘔血，胃痛亦減輕，給予少量清淡流質飲食，繼續飲藥3天，病情穩定，又以健脾養血、化淤止血治療2周，好轉出院。孫老師(shī)認爲，本例患者爲典型的淤血阻絡、瘀熱(rè)内結出血案，繼續應用去(qù)甲腎上腺素冰鹽水會使潰瘍局部血管收縮，進一步加重淤血症狀，使出血更加不易止住。張錫純在《醫學衷中參西錄》中總結小薊“不但(dàn)能涼血止血，兼能活血解毒。” 用于此病，恰中病機(jī)，故能收良效。

例2：乳腺癌肺轉移咳血案

患者田某，女(nǚ)，66歲，退休工(gōng)人(rén)。因乳腺癌術(shù)後5年(nián)，胸膜及肺轉移1年(nián)，反複咳血4個月，于2004年(nián)4月22日(rì)來(lái)診。現病史：患者于5年(nián)前行左乳腺癌根治手術(shù)，于1年(nián)前出現左側胸膜及肺轉移，經中西醫結合治療，胸水明顯減少，肺部病竈縮小并穩定，但(dàn)于2個多月前始出現咳血，每天1至3次，每次0.5至1ml，或痰中帶血，血色暗紅(hóng)爲主，有時鮮紅(hóng)，經常規應用西藥抗生(shēng)素、氨甲環酸、立止血、安絡血、及雲南(nán)白(bái)藥、血甯膠囊等治療均無效，咳血量及次數未見(jiàn)明顯減少。請(qǐng)孫老師(shī)診視，證見(jiàn)陣發性嗆咳，晨起及活動後易作(zuò)，咳痰帶血或咳出純血，量少色暗紅(hóng)，輕度胸悶心慌，略感頭暈乏力，心情煩躁，納可(kě)，二便調，實驗室檢查凝血功能正常，血色素105g/L，血小闆正常，查舌暗紅(hóng)有瘀斑，苔黃(huáng)膩，脈弦細滑。辨證爲痰瘀互結，阻滞肺絡，血不循經，同時痰瘀郁而化熱(rè)，灼傷肺絡，而使咳血反複頻作(zuò)，治療起初以清熱(rè)化痰，涼血止血、化瘀止血、收斂止血等治療一周效不顯，仍時有咳出少量暗紅(hóng)色血或血塊或痰中帶血，遂改爲單用鮮小薊治療，每日(rì)以鮮小薊洗後搗汁空腹飲用，每次40ml，一日(rì)3次，服藥3天咳血量即明顯減少，咳嗽亦略有減輕，一周後僅見(jiàn)咳痰帶血或血絲，繼服一周後痰帶血量稍減，囑小薊汁減量爲每次30ml，繼服2周後，痰血明顯減少，僅見(jiàn)痰帶血絲，其後病人(rén)改爲鮮小薊作(zuò)菜吃(chī)，1周後痰血完全消失，而且數月來(lái)的黃(huáng)膩苔也基本消除，繼用1周鞏固療效。一年(nián)後痰血仍未再出現。孫老師(shī)認爲，曆代醫家治咳血較少以小薊爲主藥，然張錫純早言“凡咳血、吐血、衄血……，服之莫不立愈。”“善治肺病結核，無論何期，用之皆益，即單用亦可(kě)奏效。”可(kě)見(jiàn)小薊治療肺部疾病效亦佳。小薊治咳血鮮用或炒炭皆可(kě)。

例3：腎癌尿血案

患者沈某，女(nǚ)，64歲，退休工(gōng)人(rén)，因右腎癌（局部晚期）2次腎動脈栓塞化療術(shù)後2月，持續尿血腰痛于2003年(nián)9月15日(rì)來(lái)診。現病史：患者因腰痛及間斷尿血逐漸加重診斷爲右腎癌局部晚期，分(fēn)别于4個月前及2個月前行2次腎動脈栓塞化療術(shù)，術(shù)後以幹擾素按療程皮下注射，腰痛稍減，但(dàn)尿血無緩解，持續尿潛血陽性，尿紅(hóng)血球+ — +++,頻繁肉眼血尿，以西藥立止血、安絡血、氨甲環酸、雲南(nán)白(bái)藥、抗感染等治療，尿血稍減，效不理想。刻下：尿色暗紅(hóng)，右側腰痛，腰腹部可(kě)觸及包塊，固定不移，伴腰膝酸軟，動則汗出，口幹不欲多飲，胃納尚可(kě)，大(dà)便偏幹，查舌暗紅(hóng)，苔薄黃(huáng)，脈弦細。孫老師(shī)認爲，患者内因年(nián)老腎虛，外因濕熱(rè)下注，阻滞氣血，氣虛氣滞血瘀，瘀阻腎絡，血不循經，滲于胞中而尿血。瘀久化熱(rè)傷陰，造成氣陰兩虛。治療仍以單藥鮮小薊化瘀解毒，涼血止血，用量：鮮小薊洗後搗汁，每次50ml，每日(rì)3次空腹口服。另配以浮小麥30g水煎服以益氣養陰清熱(rè)，固表實衛止汗。患者服藥一周，尿血、汗出明顯減少，大(dà)便通暢，改以鮮小薊每次30ml，一日(rì)3次空腹口服。2周後肉眼血尿基本消失，化驗尿常規潛血及紅(hóng)細胞均陰性，繼以中藥補腎益氣、化瘀解毒等抗腫瘤治療。2年(nián)後仍健在，病情穩定，無肉眼血尿。孫老師(shī)認爲，小薊飲子是治療尿血的常用有效方劑，單味小薊治尿血效亦佳。

例4：膽管癌姑息術(shù)後放(fàng)療後便血案

患者鄭某，男，70歲，幹部。因膽管癌姑息術(shù)後放(fàng)療後反複黑(hēi)便于2004年(nián)1月26日(rì)入院，住院号：46389。現病史：患者因黃(huáng)疸10餘天，查CA199明顯升高，肝左葉膽管擴張，于2003年(nián)11月去(qù)北京301醫院行膽管癌姑息性左半肝、部分(fēn)右肝管切除術(shù)，術(shù)後局部放(fàng)療一療程，一月後開始反複出現黑(hēi)便，大(dà)便潛血陽性，伴腹漸漲大(dà)，B超示：中量腹水，胃鏡示：胃體(tǐ)胃窦粘膜彌漫性毛細血管擴張，點片狀糜爛出血，胃窦小彎側粘膜見(jiàn)一1*1.5cm活動性潰瘍，少量滲血，胃鏡診斷：放(fàng)射性胃粘膜損傷伴出血，放(fàng)療相(xiàng)關性胃潰瘍伴出血，以香菇多糖靜(jìng)脈及腹腔注射抗腫瘤、洛賽克、立止血、雲南(nán)白(bái)藥止血爲主，間斷口服中藥煎劑健脾益氣、養血止血、涼血化瘀等治療2月，黑(hēi)便次數及量減少1/3，繼續治療一月，不再好轉，間斷輸血，血色素勉強維持在80g/L左右，複查B超、CT未見(jiàn)新病竈，腹水量少，血CA199穩定，胃鏡示：胃角潰瘍愈合，粘膜彌漫性毛細血管擴張，點片狀糜爛出血無明顯變化。請(qǐng)孫老師(shī)診治，症見(jiàn)反複黑(hēi)便量不甚多，大(dà)便潛血持續陽性，面色萎黃(huáng)無華，神疲消瘦乏力，間斷低熱(rè)，口和寐可(kě)，納食減少，大(dà)便費力，2－3日(rì)一行。查舌淡暗，苔薄白(bái)，脈細弦。孫老師(shī)認爲，患者經曆大(dà)手術(shù)後元氣大(dà)傷，脾氣虛弱，氣虛血瘀，複因放(fàng)療熱(rè)毒損傷胃絡，瘀毒互結，阻滞胃絡，血不循經，而緻出血，營血耗損，造成氣血兩虛，瘀毒内滞。治療仍以鮮小薊涼血止血、化瘀解毒，複方阿膠漿健脾益氣養血。用法：鮮小薊汁每次50－80ml，一日(rì)3次空腹服後卧床半小時以上，西藥對症治療繼用，服藥3天後大(dà)便即一日(rì)一行，黑(hēi)便量減少，一周後明顯減少，繼以前法服用2月，服藥期間偶見(jiàn)少量黑(hēi)便，平時大(dà)便潛血保持在弱陽性或陰性，停藥2周後，黑(hēi)便量及次數明顯增加，大(dà)便潛血頻繁陽性，又繼續服用鮮小薊汁半年(nián)餘，服藥期間黑(hēi)便逐漸消失，大(dà)便潛血陰性或弱陽性。抗腫瘤治療仍以香菇多糖靜(jìng)脈及腹腔注射爲主，複查胃鏡示：胃粘膜彌漫性毛細血管擴張如(rú)前，點片狀糜爛明顯減少。輸血量及次數已減大(dà)半，僅偶爾輸血，血色素穩定在80g/L左右，時已近冬天，小薊汁減量間斷服用，至冬天停用，病情穩定。患者至今健在，已停止輸血半年(nián)，飲食及體(tǐ)重均略有增加。仍以香菇多糖、愛迪注射液爲主治療。孫老師(shī)認爲本例患者爲典型脾虛瘀熱(rè)型，長期應用大(dà)劑量鮮小薊治療并未見(jiàn)脾虛症狀加重，證明前人(rén)所雲小薊“養精保血、補虛開胃”之說(shuō)言而有據。小薊确實可(kě)用于體(tǐ)虛出血之人(rén)。

（三）治療幽門(mén)羅杆菌相(xiàng)關性消化性潰瘍的經驗

孫老師(shī)認爲，從(cóng)200多年(nián)來(lái)現代醫學的研究來(lái)看(kàn)，消化性潰瘍（peptic ulcer, PU），是一種慢(màn)性反複發作(zuò)性多因素疾病，現代醫學認爲，該病主要是由于攻擊因子與防禦因子之間不平衡的結果，攻擊因子主要包括胃酸、胃蛋白(bái)酶和幽門(mén)螺杆菌（Helicobacter pylori ,Hp）感染及病變區域微循環障礙以及過多的自(zì)由基對胃、腸黏膜的損害。近年(nián)來(lái)認爲Hp感染是引起消化性潰瘍的重要病因因素。流行病學研究顯示95%以上的十二指腸潰瘍、75%以上的胃潰瘍病人(rén)存在Hp感染。經藥物治療痊愈的消化性潰瘍病如(rú)不切底根除Hp，則潰瘍的複發率極高。因此，根除HP，對消化性潰瘍的治愈及預防複發十分(fēn)重要。GOMOLLON[1]等指出，Hp感染是胃炎的重要病因，是消化性潰瘍的主要病因因素，是胃癌發生(shēng)的促進因素，是黏膜相(xiàng)關性淋巴組織（MALT）淋巴瘤發生(shēng)的危險因素。事(shì)實上，伴有Hp感染的消化性潰瘍病在進行Hp根除治療後已改變了消化性潰瘍病的自(zì)然史。Hp感染後臨床結局的多樣性提示了其緻病機(jī)制的複雜性。Hp緻病機(jī)制涉及炎症、免疫、泌酸、氧化等多方面，有毒力因子、細胞因子、自(zì)由基、毒力基因等多種緻病因子參與。Hp呈螺旋形，具鞭毛結構，可(kě)在黏液層中自(zì)由活動，并與黏膜細胞緊密接觸，直接侵犯胃黏膜，其所産生(shēng)的各種有毒性作(zuò)用的酶及代謝物可(kě)以破壞胃黏膜，造成胃黏膜屏障的損傷，Hp感染增加了胃泌素的釋放(fàng)，刺激壁細胞産生(shēng)胃酸，造成了消化系統的失調。因此也就(jiù)造成了自(zì)身(shēn)免疫的損傷。由于Hp感染導緻了胃酸分(fēn)泌的改變，打破了胃黏膜上保護因子與攻擊因子之間的平衡，使攻擊因子增強，保護因子減弱，從(cóng)而導緻Hp相(xiàng)關性潰瘍的發生(shēng)[2]。目前認爲，Hp緻病的基本過程是胃黏膜受到Hp感染後，在多種緻病因子作(zuò)用下出現局部炎症反應及高泌素血症，生(shēng)長抑素合成，分(fēn)泌水平降低，胃蛋白(bái)酶及胃酸水平升高，引起胃、十二指腸黏膜損傷，導緻潰瘍形成。抗Hp已成爲消化性潰瘍治療的一個重要手段。Hp易被抑制，但(dàn)難以被根除，抗生(shēng)素的耐藥性問(wèn)題已越來(lái)越突出，且部分(fēn)患者對抗生(shēng)素的依從(cóng)性差，長期使用抗生(shēng)素也存在安全隐患，使抗生(shēng)素在抗Hp的應用方面存在一些問(wèn)題[3]。因此有必要從(cóng)祖國(guó)醫學探求新的治療方法。

從(cóng)臨床上觀察，Hp相(xiàng)關性消化性潰瘍當屬祖國(guó)醫學“胃脘痛”範疇。孫老師(shī)将本病根據其臨床表現大(dà)緻分(fēn)爲5型：（1）脾胃虛弱型：症見(jiàn)胃脘部隐痛綿綿，痛時喜溫喜按，空腹爲甚，得(de)食則緩，遇勞則發，伴神疲乏力，面色萎黃(huáng)，大(dà)便多溏，舌淡邊有齒痕，脈沉細。（2）濕熱(rè)蘊脾型：胃脘脹痛且有灼熱(rè)感，口幹口粘，吞酸嘈雜，煩躁易怒，便粘難解，舌紅(hóng)苔黃(huáng)膩，脈滑數。（3）肝胃郁滞型：症見(jiàn)胃脘痞滿，疼痛或攻竄脅背，嗳氣頻作(zuò)，吐酸，易太息，遇情志不舒則加重，舌苔薄白(bái)，脈弦。（4）胃陰不足型：症見(jiàn)胃脘隐痛或灼痛，午後尤甚，嘈雜似饑，心中煩熱(rè)，食少口幹，手足心熱(rè)，大(dà)便幹燥，舌紅(hóng)少津，脈細數。（5）氣滞血瘀型:症見(jiàn)胃脘刺痛，痛處固定拒按，食欲減退，或見(jiàn)黑(hēi)便如(rú)柏油樣，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦細或細澀。

從(cóng)中醫病因學角度來(lái)看(kàn)，Hp當屬“邪氣”範疇《素問(wèn)•評熱(rè)病論》指出“邪之所湊，其氣必虛。” Hp之所以能侵犯人(rén)體(tǐ)，多與正氣不足有關。當人(rén)們正氣虛弱時，此邪氣會乘虛而入，導緻潰瘍的發生(shēng)。正邪相(xiàng)争而導緻的“正虛邪實”，較全面地反映了Hp相(xiàng)關性消化性潰瘍的發病機(jī)理，中醫學認爲本病是因飲食失宜、氣候失調、情緒波動、精神緊張等因素導緻了脾胃功能的失調，使人(rén)們抵禦外邪的功能低下，因此，就(jiù)易招緻外邪Hp的入侵。由于情志失和，氣郁傷肝，肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降，而造成肝胃郁滞；由于濕熱(rè)之邪侵入脾胃，肝氣侮脾，脾不運化，濕濁内生(shēng)，或濕濁化熱(rè)而造成濕熱(rè)蘊脾；由于脾胃功能失調，脾失健運，胃痛經久不愈，損傷脾胃之陽，中陽不振，造成脾胃虛寒；若肝郁不解，郁而化火(huǒ)，火(huǒ)劫胃陰，或濕熱(rè)傷陰，造成胃陰不足；肝郁久病入絡，絡脈失養，可(kě)造成氣滞血淤，淤血阻絡。“不通則痛”，故本病的主要症狀以胃脘痛爲主,由于脾胃不和，濕熱(rè)内蘊，或脾胃虛弱，不能運化，造成濕濁内生(shēng)，濁氣不降，随胃氣而上逆，發爲吐酸；濕熱(rè)熏蒸，燥熱(rè)内擾，故見(jiàn)嘈雜反酸。因此，臨床上以胃脘疼痛、嗳氣泛酸、脘腹脹悶爲本病的特點，外邪HP的侵襲可(kě)導緻脾胃正氣不足，正氣虛弱也易感染HP ,HP的發病特點——激惹性、漸進性、反複性，均符合中醫濕熱(rè)邪氣的臨床表現，因此，濕熱(rè)蘊脾、脾胃虛弱是本病的根本病機(jī)。

孫老師(shī)根據本病的病因病機(jī)，設立胃康甯基本方治療Hp相(xiàng)關性消化性潰瘍，由黨參10g、黃(huáng)芪15g、白(bái)術(shù)10g、黃(huáng)連10g、黃(huáng)芩10g、黃(huáng)柏10g、吳茱萸3g、仙鶴草15g、陳皮10g、枳實10g、丹參15g、白(bái)芍12g、甘草6g、蒲黃(huáng)6g、珍珠粉2g組成。方中黃(huáng)芪、黨參爲甘溫之品，補元健中，大(dà)劑量黃(huáng)芪可(kě)以托瘡生(shēng)肌，使其瘡面愈合，症狀消失；白(bái)術(shù)健脾燥濕；甘草性味甘平，爲緩和調補之要藥，補益脾胃之功尤著。脾胃虛弱，可(kě)使木來(lái)乘侮，脾胃強健則不受肝木之橫逆；蓋脾主升清，胃主降濁；脾主運化，胃主受納；脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，二者一升一降，共同完成消化功能。若脾寒則濕聚而清陽不升，胃熱(rè)則濁邪失于和降，濕熱(rè)蘊結而爲痛、脹、嘔逆，吞酸嘈雜等。治以黃(huáng)連、黃(huáng)芩、黃(huáng)柏燥濕解毒，清洩胃熱(rè)，胃清則氣降而行；吳茱萸辛熱(rè)溫脾陽，脾氣得(de)溫則恢複運化而升清，清升濁降則痛脹嘔逆自(zì)除，此取寒熱(rè)并用，相(xiàng)反相(xiàng)成之意。胃爲水谷之腑，以通爲用，以降爲順。降則和，不降則滞，反升則逆，“通降”是胃的生(shēng)理特點的集中體(tǐ)現。葉天士認爲：“脾宜升則健，胃宜降則和。”胃和的關鍵就(jiù)在于胃氣潤降，降則生(shēng)化有源，出入有序，不降則生(shēng)化無由，壅滞成病。“降”是胃的生(shēng)理特征，“滞”是胃的病理特點。寒則凝而不通，熱(rè)則壅而失降，食滞、血淤、氣郁等邪皆可(kě)阻礙氣機(jī)，導緻胃失和降滞而爲病，我們用一味枳實，苦而微寒，長于疏壅塞，消郁滞，使胃恢複其通降功能；白(bái)芍養陰潤胃，緩急止痛；白(bái)芨能制酸消腫、生(shēng)肌、止血，可(kě)以收斂潰瘍而促進瘡面愈合。丹參、蒲黃(huáng)、活血理氣、化淤生(shēng)新以止痛及改善胃粘膜血運；仙鶴草又名脫力草，健脾補中，活血緩急止痛；珍珠層粉護膜生(shēng)肌，促進潰瘍愈合。現代藥理研究證實，黃(huáng)芩、黃(huáng)連、黃(huáng)柏有明顯的抑殺HP作(zuò)用。黃(huáng)芪可(kě)增強胃黏液的屏障作(zuò)用，減慢(màn)氫離(lí)子的逆向逆散，減少多種理化物質的損傷，還(hái)可(kě)以升高胃黏膜前列腺素（PG），PG具有胃黏膜細胞保護作(zuò)用，是胃黏膜一個極其重要的防禦因子，能預防多種損傷因子造成的胃黏膜損傷。單味黨參可(kě)增加幽門(mén)結紮大(dà)鼠的胃黏膜血流量。通過改善胃黏膜的血液循環，增強細胞代謝，促進胃腸運動，減輕黏膜炎症，加速黏膜的修複，從(cóng)而促進潰瘍的愈合；白(bái)芨對炎症病變的黏膜有止血消炎的作(zuò)用，有利于黏膜的修複和再生(shēng)。通過臨床觀察，本方在直接抑制及殺滅Hp方面與抗生(shēng)素大(dà)緻相(xiàng)似，且作(zuò)用持久，無副作(zuò)用。這可(kě)能是因爲本方不僅能殺滅Hp，而且主要是通過辨證施治的理論将整體(tǐ)到局部有機(jī)的結合在一起，既強調胃的局部治療，同時也注意提高整個機(jī)體(tǐ)的免疫吞噬功能，“正氣存内，邪不可(kě)幹”。

根據潰瘍病發病的“平衡學說(shuō)”理論，胃黏膜防禦因子與損傷胃黏膜的攻擊因子須保持相(xiàng)對的平衡狀态，一旦防禦因子減弱，或攻擊因子增強，就(jiù)可(kě)能産生(shēng)胃黏膜的疾病。本方選用白(bái)芨直接作(zuò)用于胃黏膜，加強了對胃黏膜的保護和修複作(zuò)用；黃(huáng)芩、黃(huáng)連、黃(huáng)柏的殺菌、抑菌作(zuò)用，以及黃(huáng)芪、黨參、白(bái)術(shù)的益氣健脾作(zuò)用，實際上達到了抑制胃黏膜上的攻擊因子，增強防禦因子的作(zuò)用，從(cóng)而使二者達到平衡，有利于黏膜細胞的更新和損傷後的修複。全方配伍。共奏健脾益氣、化濕解毒、洩熱(rè)和胃、活血止痛之功，不僅提高機(jī)體(tǐ)免疫力，促進機(jī)體(tǐ)自(zì)身(shēn)修複功能，而且同時能殺滅Hp、達到标本兼治。本方是治HP相(xiàng)關性消化性潰瘍的良方。

對中醫藥治療本病的思考，目前，由于HP根除療法的推廣應用，HP對抗生(shēng)素的耐藥問(wèn)題可(kě)能變得(de)日(rì)益嚴重，已經明顯影(yǐng)響到HP的根除率。他(tā)人(rén)研究及我們臨床觀察發現西藥治療副作(zuò)用的發生(shēng)率約爲5－20％左右，停藥後複發率高，長期應用的安全性存在問(wèn)題。西藥治療的諸多困惑，給中醫藥在治療上的發揮提供了廣闊的空間，中醫藥扶正驅邪綜合治療本病的療效确切可(kě)靠，如(rú)何運用發揮中醫中藥的辨證施治、綜合治療的優勢減少西藥副作(zuò)用、減少耐藥的發生(shēng)，降低HP的複發率，應成爲研究中醫藥治療本病的一個方向。

（四）治療慢(màn)性乙肝、肝硬化經驗

孫老師(shī)認爲慢(màn)性乙型肝炎、肝硬化病因繁多、病機(jī)複雜、纏綿難愈。主要病因病機(jī)爲濕熱(rè)毒邪纏綿稽留，肝失調達，肝郁氣滞，血行不暢，終緻血瘀痰凝，結成徵積，造成肝髒氣郁血虛，血虛則肝體(tǐ)不用，氣郁則肝用不暢。濕熱(rè)毒邪稽留和肝髒氣郁血虛是造成慢(màn)性乙肝病情纏綿的主要因素和重要因素。正氣虧損，氣血失調，正虛邪戀，虛實夾雜爲慢(màn)性乙型肝炎之病理特點。其正虛多爲脾氣虛、肝腎不足及肝血虛，氣血失調多爲肝氣郁滞、脾氣虛弱、肝脾血淤及肝血不足，邪實則多爲濕熱(rè)毒邪内蘊及淤血内停痰凝，故對慢(màn)性乙型肝炎的治療，孫老師(shī)主張病雜法雜，治當兼顧。治療中應強調整體(tǐ)觀念，應疏肝健脾、補益肝腎、養血活血、化淤解毒、利濕清熱(rè)綜合立法處方。基本方愈肝湯：黃(huáng)芪30g，女(nǚ)貞子15g，茯苓15g，白(bái)術(shù)15g，丹參20g，昆布20g，桑白(bái)皮12，黃(huáng)芩10，柴胡010g，當歸10g，郁金15g，闆蘭根20g，生(shēng)甘草6g，雞内金15g。垂盆草20，随症加減。

方中黃(huáng)芪、白(bái)術(shù)爲益氣健脾之聖藥；柴胡歸肝膽二經，氣清味薄，具輕清升散、宣透疏洩之性，爲疏肝解郁、宣暢氣血的要藥，《神農本草經》言其能促進人(rén)體(tǐ)新陳代謝，加快(kuài)氣機(jī)升降出入，而利于病體(tǐ)恢複；丹參歸心肝二經，能養血活血，養肝之體(tǐ)，《本草彙言》謂：“以丹參一味而有四物之功。”說(shuō)明該藥具有四物湯的養血活血的效。；郁金活血通絡，而郁金辛開苦降，性寒清熱(rè)，入氣分(fēn)以行氣解郁，入血分(fēn)以涼血散瘀，爲血中之氣藥，是以一藥而兼理氣、散瘀、止痛之長，且有健胃、利膽、利尿之功；女(nǚ)貞子、仙靈脾、當歸補益肝腎、補養肝血；茯苓、薏苡仁健脾滲濕利濕清熱(rè)；黃(huáng)芩、闆蘭根、生(shēng)甘草清熱(rè)解毒；垂盆草歸心肝膽經，功能清熱(rè)解毒、利濕退黃(huáng)。桑白(bái)皮清熱(rè)消腫，化瘀解毒，肅肺利水。昆布活血化瘀，軟堅散結，内金、消食和胃。

中藥現代藥理研究認爲，黃(huáng)芪能促進肝細胞合成白(bái)蛋白(bái)，抑制間質細胞膠原合成，促進細胞免疫，增強網狀内皮系統和巨噬細胞吞噬功能，提高淋巴細胞轉化率，誘導幹擾素生(shēng)成增加，增強人(rén)體(tǐ)免疫力，保肝及防止肝糖原減少；白(bái)術(shù)能促進肝細胞合成白(bái)蛋白(bái)，抑制間質細胞膠原合成，促進血液循環，保肝及護肝；女(nǚ)貞子、仙靈脾等均有較好的提高機(jī)體(tǐ)免疫功能作(zuò)用，女(nǚ)貞子所含齊墩果酸還(hái)有非常好的保肝降酶、抗癌抗炎作(zuò)用，醇提物尚有升高白(bái)細胞、抗衰老作(zuò)用。垂盆草有保肝護肝、抗肝纖維化及脂肪變、調整白(bái)球蛋白(bái)比例及抑菌作(zuò)用。是治慢(màn)性乙肝常用藥。柴胡能降低谷丙轉氨酶活性及血清總膽紅(hóng)素，縮短(duǎn)凝血酶原時間，糾正血清白(bái)蛋白(bái)、球蛋白(bái)的病理改變，減輕肝細胞病理變化，保肝護肝，清熱(rè)抗病毒。闆藍根有抑制乙型肝炎病毒表面抗原的作(zuò)用，增強白(bái)細胞吞噬功能，抑制炎症反應和免疫反應；昆布含多糖、氨基酸及多種微量元素，對機(jī)體(tǐ)免疫功能有明顯促進作(zuò)用，其所含的褐藻酸鈉及褐藻澱粉能促進巨噬細胞的吞噬功能，增強體(tǐ)液免疫功能，促進淋巴細胞的轉化，同時可(kě)改善微循環障礙。促進肝髒血液循環，增強肝髒解毒功能，對胃出血尚有物理止血作(zuò)用。所含核酸類有良好的抗腫瘤活性。全方配伍，有疏肝健脾、補益肝腎、養血活血、化淤利濕、清熱(rè)解毒之功。本方從(cóng)中醫理論分(fēn)析，方應病機(jī)，從(cóng)現代藥理來(lái)看(kàn)，藥對病症，故用治慢(màn)性乙肝、肝硬化确實能收良效。臨床可(kě)根據正虛邪實的偏盛偏衰随症加減變化。

孫老師(shī)臨床治療慢(màn)性乙肝、肝硬化善用昆布及桑白(bái)皮，蓋昆布亦藥亦食，補益作(zuò)用甚強，活血軟堅亦佳，孫老師(shī)認爲昆布具有益氣活血、強壯滋補之功。有非常好的促進機(jī)體(tǐ)免疫功能、改善肝髒微循環、預防和治療肝癌作(zuò)用。桑白(bái)皮甘寒無毒，清熱(rè)消腫，化瘀解毒，善肅降肺氣并利水，以助肺之制節，使水濕下輸膀胱而出。《神農本草經》将桑白(bái)皮列爲中品，言其“主傷中，五勞六極羸瘦……補虛益氣。”《本草綱目》言其“瀉肺、降氣、散血”。《本草求原》又提出桑白(bái)皮具有“治腳氣痹攣，目昏，黃(huáng)疸，通二便”的功效。因而桑白(bái)皮尚有益氣活血、肅降肺氣、利膽通便的作(zuò)用。慢(màn)性乙型肝炎病情纏綿，濕邪爲患，貫穿始終。佐一味桑白(bái)皮，肅降肺氣，通調水道，肺主氣，主皮毛，肺氣宣降正常，既有利于肝之疏洩，排濕解毒，又可(kě)助濕邪從(cóng)小便而出，還(hái)可(kě)助脾化濕，增強正氣，提高機(jī)體(tǐ)免疫功能，抵禦外邪入侵，從(cóng)而減輕肝髒負擔，以利肝髒健康。臨床發現加用桑白(bái)皮後，面部皮膚黧黑(hēi)、黃(huáng)褐斑等亦會明顯改善。善用此二藥，故肝炎可(kě)愈，硬化可(kě)轉。

（五）治療肝硬化腹水經驗

孫老師(shī)治療肝硬化腹水常用自(zì)拟健脾養陰利水方：太子參20 g、黃(huáng)芪30、白(bái)術(shù)30 g、薏苡仁30、茯苓15 g 、炙甘草6 g、澤瀉15g、白(bái)茅根15 g、澤蘭12 g、鼈甲15 g、阿膠10 g、白(bái)芍15 g、大(dà)腹皮20 g、生(shēng)地12 g 。桑白(bái)皮12 陳皮10

孫老師(shī)認爲，肝硬化腹水屬中醫“臌脹”範疇，發病多由五髒、三焦俱損，氣結、水裹、血瘀而成，其中尤以脾虛陰虧、水濕内停爲主。是由慢(màn)性乙肝逐漸發展而來(lái)。因爲慢(màn)肝主要由濕熱(rè)疫毒引起，遷延日(rì)久，邪氣盤根膠着，氣機(jī)不暢，氣郁易于化火(huǒ)，濕熱(rè)也最易傷陰，臨床上肝腎陰虧爲慢(màn)肝的主要轉歸之一，一些無症狀的慢(màn)性乙肝患者或慢(màn)性乙肝病毒攜帶者，肝組織活檢也發現不同程度的肝損害。張景嶽雲，“故凡損在形質者，總曰陰虛，此爲大(dà)目。”肝硬化腹水由于正虛邪戀日(rì)久，治療往往是攻之不住、補之無效，頗爲棘手。孫老師(shī)設健脾養陰利水方始終以調理脾胃、調補肝體(tǐ)爲主，《金匮要略》謂：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，方中六君子湯方貫穿始終，有補益中央、榮貫四旁、扶土(tǔ)榮木的作(zuò)用，近代藥理研究表明，白(bái)術(shù)能增加蛋白(bái)，糾正白(bái)、球蛋白(bái)比例，并有顯著利尿作(zuò)用，重證可(kě)用到60 g。鼈甲滋陰益腎，消症散結，阿膠滋肝腎而清熱(rè)，2味中藥含動物膠質蛋白(bái)、角蛋白(bái)、膠原等，能降低球蛋白(bái)，抑制結締組織增生(shēng)；白(bái)芍斂陰柔肝養血、生(shēng)地養陰生(shēng)津，大(dà)腹皮行氣寬中、利水消腫，澤瀉、白(bái)茅根養陰利水、滲濕洩熱(rè)，澤蘭活血化瘀、利水消腫。薏苡仁健脾利濕，清熱(rè)解毒；桑白(bái)皮肅降肺氣，調和肝氣，通調水道以利水。統觀健脾養陰利水方，養中有散，瀉中有補，養陰而不戀邪，利水不傷正，化瘀散結，且可(kě)清熱(rè)養血而防突發血證之變，能改善肝功能，緩圖可(kě)收功。與西藥合用，療效更著，遠(yuǎn)期療效好，腹水的複發率低。

（六）治療慢(màn)性腹瀉經驗

慢(màn)性腹瀉是臨床上常見(jiàn)的消化系統症狀。臨床上引起慢(màn)性腹瀉的病種繁多，包括感染、腫瘤、各種炎症、小腸吸收不良和藥源性因素，以及近年(nián)來(lái)明顯增多的功能性腹瀉等。

孫老師(shī)認爲，慢(màn)性腹瀉的病因雖較複雜，但(dàn)其發病主要關鍵是因各種因素引起的脾胃失調[12]。故張景嶽有“洩瀉之本，無不由于脾胃”的論述，然而“暴瀉多實，久瀉多虛”，故慢(màn)性腹瀉多由于脾胃虛弱。此外，張景嶽說(shuō)“洩瀉不愈，必自(zì)太陰傳于少陰”，說(shuō)明久瀉不愈，必傷及腎，腎陽與脾陽關系密切，腎陽虛弱則不能溫潤脾土(tǔ)，從(cóng)而影(yǐng)響胃對水谷的腐熟，亦能導緻或加重腹瀉。所以在慢(màn)性腹瀉的病機(jī)上，除了脾胃虛弱之外，腎陽虛弱，命火(huǒ)不足也是一個重要因素。對于慢(màn)性腹瀉的中醫治療，明人(rén)李中辛在《醫宗必讀(dú)》一書(shū)中總結爲九法，曰淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀、基本上反映了中醫治療本病的概貌。孫老師(shī)根據張景嶽“久瀉無火(huǒ)，多因脾胃之虛弱”以及《濟生(shēng)方》治瀉“補脾不如(rú)補腎，腎氣若壯，丹田火(huǒ)經上蒸脾土(tǔ)，脾土(tǔ)溫和中焦自(zì)治”的論述，設慢(màn)瀉靈湯爲主方治療慢(màn)性腹瀉，黃(huáng)芪15g　白(bái)術(shù)10g　山(shān)藥15 g 诃子10g　芡實10g　陳皮10g　白(bái)芍12g　扁豆10g　薏苡仁15g、白(bái)豆蔻10g　甘草5g　防風(fēng)10g　桂枝6g　補骨脂10g 炒麥芽10g

方中黃(huáng)芪、白(bái)術(shù)、扁豆、薏苡仁健脾益氣、祛濕和中、兼清濕熱(rè)；桂枝、補骨脂溫中助陽，張景嶽說(shuō)“脾胃者因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛”，朱丹溪也有“脾瀉日(rì)久，大(dà)腸失禁，此脾氣已脫，宜急澀之”的主張，方中诃子、芡實澀腸固攝，《景嶽全書(shū)》載“脾胃受傷則水反爲濕、谷反爲滞”，“脾健胃和則水谷腐熟，而化生(shēng)氣血以行營衛”，可(kě)知腹瀉多兼有滞，方中選陳皮、白(bái)豆蔻、炒麥芽等理氣行滞、化濕和胃。吳琨雲：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。“ 防風(fēng)、白(bái)芍與白(bái)術(shù)、陳皮組方爲痛瀉要方，以補脾柔肝，使肝脾調和，氣機(jī)調暢。白(bái)芍、山(shān)藥、扁豆、芡實還(hái)可(kě)益胃養陰，以治久瀉傷陰。諸藥配伍，健脾補腎，疏肝和胃，收斂止瀉。驅邪不傷正，止瀉不留邪。

總之，慢(màn)性腹瀉主要與脾、肝、腎三髒有關，以脾虛多見(jiàn)，兼見(jiàn)腎虛肝郁，夾有濕滞。治當健脾益氣爲主，溫腎疏肝爲輔，兼以祛邪利濕。疏肝有助脾運，溫腎有益脾健，急性發作(zuò)，當祛邪而不傷正，久瀉不止宜固澀而不留邪。

病案舉例：

王某某，男，65歲。初診于2005年(nián)9月3日(rì)，因患胃低分(fēn)化腺癌剖腹探查術(shù)後3月餘，食入即吐1周而入我院化療。當時由于腹部包塊，不能進食，依靠完全胃腸外營養維持生(shēng)命，化療後3天始能進流質飲食，但(dàn)出現腹瀉，每日(rì)7至8次，量不甚多，時有大(dà)便失禁，随小便而出，西藥治療10餘日(rì)不止，查血色素7.9g/L，面色恍白(bái)，神疲乏力、頭暈納少，察舌淡暗，苔少，脈細濡而數。胃癌日(rì)久，瘀毒内結，脾腎陽虛，又兼化療，正氣大(dà)傷，脾虛不運，腎虛不固，水谷不化，濕邪内生(shēng)，氣機(jī)郁滞，清氣不升，随濁邪下瀉，瀉重傷陰。治當健脾補腎疏肝，收斂固澀止瀉。

處方：炙黃(huáng)芪15g、炒白(bái)術(shù)10g、山(shān)藥15g、诃子10g、芡實10g、陳皮10g、炒白(bái)芍12g、扁豆10g、薏苡仁15g、白(bái)豆蔻10g、甘草5g、防風(fēng)10g、桂枝6g、補骨脂10g、炒麥芽10g、米殼5g。服藥一劑，腹瀉即止，第二天改米殼3g又服一劑，第三天去(qù)米殼，連服5天，大(dà)便呈厚糊狀，日(rì)行1至2次，病情穩定。