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我院肥胖病門(mén)診特色

糖尿病是慢(màn)性疾病，與肥胖關系密切，臨床中糖尿病合并肥胖的人(rén)很多，也稱爲“糖胖病”（Diabesity）。Joslin《糖尿病手冊》中道：“糖尿病因肥胖而産生(shēng)，糖尿病也因肥胖而滅亡！”肥胖患者“三高”的比例大(dà)幅增加，這就(jiù)增加了心腦血管疾病如(rú)動脈粥樣硬化、冠心病、心肌梗塞、腦卒中等的發生(shēng)，而這些疾病也恰恰是糖胖病患者容易出現的合并症或并發症。

肥胖是糖尿病腎髒病變的獨立危險因素，可(kě)導緻慢(màn)性腎髒病的惡化，減輕體(tǐ)重有利于減少慢(màn)性腎髒病患者的尿蛋白(bái)。超重和肥胖T2DM患者減重3%-5%，即能産生(shēng)血糖、HbA1C、血壓、三酰甘油（TG）均顯著降低。在一定範圍内，減重越多，獲益越大(dà)。因此，減重有利于健康已成共識。

因此我院特設立肥胖病門(mén)診，該門(mén)診是以内分(fēn)泌科爲主導，有針灸推拿科、普外科等相(xiàng)關科室專家參與的綜合門(mén)診。可(kě)以對2型糖尿病合并肥胖的患者給予專業的行爲方式指導、醫學營養治療、中藥辨證施治、中藥體(tǐ)質幹預、針灸、埋線、推拿等中醫傳統治療，重症手術(shù)治療等治療措施。旨在爲肥胖患者提供全方位的健康服務，指導患者科學、規範減重，防治并發症發生(shēng)。

肥胖病門(mén)診針對人(rén)群：

2型糖尿病合并單純性肥胖的患者。單純性肥胖是指無内分(fēn)泌疾病或找不出可(kě)能引起肥胖的特殊病因。單純性肥胖者占肥胖症總人(rén)數≥95%。

肥胖病門(mén)診特色：

一、綜合治療，多種治療手段。多管齊下。

（一）飲食治療

1.基本内容：限制膳食熱(rè)量，調整膳食結構與改變膳食習慣。

2.限制膳食熱(rè)量，不鼓勵也不能長期采用極低熱(rè)量飲食（800kcal/d），采用中等度降低熱(rè)量攝入，成人(rén)每日(rì)攝入量比其所需能量少500-600kcal即可(kě)。

3.調整膳食結構，采用适量優質蛋白(bái)質、含複雜碳水化合物和低脂肪、低能量膳食。蛋白(bái)質占15%-20%，脂肪25%，碳水化合物60%-65%，須保證充足維生(shēng)素和礦物質的補充。食物纖維對減肥有幫助作(zuò)用，減肥食品的主要成分(fēn)要求：産熱(rè)量低，營養物質豐富，增加不易消化吸收成分(fēn)比例。

4.改變飲食習慣，飲食應當有充足的營養素，熱(rè)量要低，少食多餐，放(fàng)慢(màn)進餐速度，不要進餐後即睡或靜(jìng)坐(zuò)不動，減少鹽攝入量，以免增加體(tǐ)内水潴留，少吃(chī)刺激食欲的食物。

（二）運動療法

1.運動項目選擇，減肥運動項目選擇有氧運動，經典的有氧運動是長跑、快(kuài)走、登山(shān)、遊泳、有氧健美操等。一般減肥運動時間每次60分(fēn)鍾左右，達到運動中最适心率持續時間12分(fēn)鍾以上。

2.運動時間選擇，早晨，清晨身(shēn)體(tǐ)活動所需熱(rè)量的50%靠脂肪氧化來(lái)提供的，有利于消耗體(tǐ)内更多的脂肪。晚餐前2小時，研究證明，在晚餐前2小時進行運動比其他(tā)時間更能有效地減少體(tǐ)脂。

3.運動強度的選擇，最佳運動強度心率在120-180次/分(fēn)，常用運動結束後10s内即時脈搏來(lái)反映運動強度。最适運動心率的計(jì)算方法，最适運動心率=心力儲備【最大(dà)心率（220-年(nián)齡）-安靜(jìng)心率】*75%+安靜(jìng)心率。

（三）行爲治療

行爲療法是幫助肥胖者改善其不良的生(shēng)活習慣，建立健康的飲食和運動習慣，達到減輕體(tǐ)重、成功維持體(tǐ)形的治療方法。

1.自(zì)我監測：指行爲模式以及行爲反饋的觀察和記錄。具體(tǐ)方法是觀察和記錄自(zì)己每天的行動，包括：a）總熱(rè)量、脂肪、食物類别、攝入量、攝入方法、攝入時間，甚至進餐時的心情等飲食日(rì)記；b）運動種類、強度、時間、頻率等運動日(rì)記；c）每天的體(tǐ)重變化日(rì)記。

2.刺激控制：指識别與不良生(shēng)活方式有關的環境因素。

3.認知重塑：指改變患者不符合實際的目标和不正确的想法。

4.應激處理：應激主要與反彈和過多攝入有關，可(kě)觸發不健康的飲食行爲，應激處理是教會患者識别和應付應激和緊張。

5.厭(yàn)惡療法：使肥胖者産生(shēng)厭(yàn)食，避免過食。

（四）藥物及物理治療

1.中藥治療，辨證施治：

①脾虛濕阻治則：健脾益氣利濕防己黃(huáng)芪湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

黃(huáng)芪25 防己10 蒼術(shù)10 白(bái)術(shù)10 茯苓15 澤瀉15 車前子20 桂枝20 甘草5萊菔子15

②胃熱(rè)濕阻治則：清熱(rè)利濕防風(fēng)通聖散合己椒苈黃(huáng)丸加減。

防風(fēng)10 黃(huáng)芩10 白(bái)術(shù)10 炒栀子10 防己10 椒目5 葶苈子10 草決明15

③肝郁氣滞治則：疏肝理氣清熱(rè) 柴胡疏肝散加減。

柴胡10 枳殼10 香附10 白(bái)術(shù)15 茯苓20 郁金10 丹皮10 黃(huáng)芩10 萊菔子15草決明15 合歡花10

④脾腎陽虛治則：溫腎健脾化濕金匮腎氣丸合防己黃(huáng)芪湯加減。

熟地15 茯苓20 山(shān)萸肉10 丹皮10 澤瀉15 炮附子5 肉桂1.5 黃(huáng)芪15 防己10 茅根20

⑤陰虛内熱(rè) 治則：滋養肝腎杞菊地黃(huáng)丸加減。

生(shēng)地20 澤瀉15 杞子15 菊花15 黃(huáng)精15 元參10 女(nǚ)貞子15 酸棗仁10 石斛10葛根10

2.針灸

治法：取脾經，胃經，沖脈，任脈穴位爲主。

主穴：中脘、氣海、滑肉門(mén)、大(dà)橫、梁丘。

配穴：脾虛不運型配足三裡、陰陵泉、三陰交、公孫；胃熱(rè)滞脾型配合谷、曲池、豐隆、内庭；痰濁内盛型配肺俞、太淵、豐隆、章(zhāng)門(mén)、太白(bái)；脾腎陽虛型配關元、足三裡、三陰交、照(zhào)海。食欲亢進明顯配上脘、手三裡、足三裡、下巨虛；便秘配腹結、支溝、上巨虛；閉經或月經稀少配合谷、關元、帶脈、子宮、血海、三陰交；浮腫配上脘、水分(fēn)、天樞、太淵、陰陵泉、陰谷、複溜。伴高血壓病者配風(fēng)池、太沖；伴高脂血症者配足三裡、太白(bái)、陽陵泉；伴冠心病者配内關、膻中、三陰交；伴糖尿病者配陽池、足三裡、三陰交。

耳穴：王不留行籽貼肺、胃、脾、大(dà)腸、交感、内分(fēn)泌、三焦、下丘腦、皮質下，嗜睡加神門(mén)，便秘加便秘點。每3天1次，2月爲1療程。

3.物理因子

中頻采用高級電腦中頻電療儀，利用中頻電流作(zuò)用于肥胖部位，使其運動産生(shēng)熱(rè)能，使體(tǐ)内脂肪一部分(fēn)消耗掉，一部分(fēn)轉化成肌肉而達到減肥效果，同時對降低人(rén)體(tǐ)膽固醇、甘油三酯有明顯療效。治療時用1号大(dà)電極對稱置于腹部的天樞穴，2号大(dà)電極置于腰部兩側的腎俞穴。中頻采用l－2 kc，每天1次，7d爲1療程，每次30min，l療程後休息1周，共做4療程。在治療過程中局部有麻感和緊縮感，腹部肌肉做有節律的收縮運動，盡量加大(dà)輸出電流強度，使腹部盡量收縮，當局部感到疼痛或不适時可(kě)适量減少輸出電流，這樣可(kě)獲得(de)最佳治療效果。

4.西藥

a.非中樞性減肥藥奧利司他(tā)，b.作(zuò)用于中樞神經系統、抑制食欲類藥物鹽酸西布曲明。

（五）手術(shù)

僅用于重度肥胖（BMI＞40或35并有嚴重并發症），吸脂術(shù)、切脂及其他(tā)減少失誤吸收的手術(shù)如(rú)胃旁路(lù)術(shù)、小胃手術(shù)、垂直結紮胃成形術(shù)、腹腔鏡下胃減容術(shù)。

二、發揮優勢，揚長避短(duǎn)

常用減肥藥脂肪酶抑制劑奧利司他(tā)和去(qù)甲腎上腺素再攝取抑制劑西布曲明，這些藥物可(kě)能短(duǎn)期内的療效顯著，但(dàn)副作(zuò)用大(dà)，安全性低，且容易反彈。而中醫治療以整體(tǐ)觀、辨證論治爲指導，不僅能夠減輕體(tǐ)重，而且可(kě)以增強機(jī)體(tǐ)免疫力，且療效持久穩定。因此，中醫藥在肥胖症的治療方面具有很大(dà)的優勢。我科充分(fēn)發揮中醫辨證施治的優勢。因人(rén)施治，一人(rén)一方，根據就(jiù)診的患者的四診情況及平素的飲食、生(shēng)活偏嗜，辨證施方，減重療效确切。

三、名醫坐(zuò)堂，經驗傳承

肥胖病門(mén)診負責人(rén)杜積慧主任醫師(shī)，主任醫師(shī)，煙台市中醫藥學會糖尿病分(fēn)會主任委員(yuán)；煙台市醫學會糖尿病專業委員(yuán)會副主任委員(yuán)；中華中醫藥學會養生(shēng)康複分(fēn)會委員(yuán)；中國(guó)中西醫結合學會内分(fēn)泌專業委員(yuán)會委員(yuán)；山(shān)東中醫藥學會糖尿病專業委員(yuán)會委員(yuán)。山(shān)東中醫藥大(dà)學兼職教授，濱州醫學院碩士生(shēng)導師(shī)。煙台市學科帶頭人(rén)，煙台市名中醫，第三批全國(guó)名老中醫學術(shù)經驗繼承工(gōng)作(zuò)繼承人(rén)，擅長中西醫結合治療糖尿病及其并發症、甲狀腺疾病等。先後在核心期刊發表論文20餘篇，主持的多項課題均獲得(de)煙台市科技局三等獎。在長期的臨床實踐中，積累了診治肥胖病的大(dà)量臨床經驗。杜積慧主任醫師(shī)在臨床中治療單純性肥胖時，因時制宜。深谙古代文獻中論述該病的病機(jī)、方藥的精髓，又不拘泥于古代文獻。考慮時代的變遷及生(shēng)活習慣的改變對人(rén)體(tǐ)的影(yǐng)響，立法上以祛邪爲主，輔以扶正; 選方用藥上随證化裁、圓機(jī)活法。扶正方面善于運用多種方法健脾運。同時杜積慧主任醫師(shī)強調要善于治病求本，導緻臨床出現同一症候的背後往往可(kě)能有着不同的原因，身(shēn)爲醫者要善于透過現象看(kàn)到本質。隻有抓住精髓和核心，有的放(fàng)矢臨床上才能有所建樹(shù)，取得(de)療效。

四、年(nián)齡不同，證治不同

在治療糖尿病合并單純性肥胖患者之時，強調辨不同年(nián)齡病患體(tǐ)質之不同，以明确身(shēn)體(tǐ)易感因素及發生(shēng)發展方向。故根據不同年(nián)齡患者生(shēng)理體(tǐ)質不同，治療亦有所區别。

（一）少年(nián)兒童兒童肥胖患者多由于先天禀賦不足，緻腎陽無以溫煦脾陽；或後天飲食不節，緻脾虛無以運化水谷。小兒髒腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，腎常虛，若多食肥甘、少動，緻使精微不歸常化，水濕内停，聚濕生(shēng)痰，痰從(cóng)脂化，則膏脂積于體(tǐ)内發爲肥胖。故徐師(shī)臨證期間對于兒童肥胖多以滋補脾腎之法，重視先天，培補後天。

（二）青中年(nián) 現代社會節奏增快(kuài)，造成青中年(nián)人(rén)群生(shēng)活壓力的增大(dà)，易緻肝氣疏洩不暢，而氣行則津行，氣滞則濕阻，久之則聚濕生(shēng)痰。且肝對脾胃運化亦有促進作(zuò)用，如(rú)肝疏洩不暢，則影(yǐng)響脾之健運，更加重脾虛，使水濕不化，郁結爲痰飲，痰濕内生(shēng)則發爲肥胖。故徐師(shī)臨證之時，對于青中年(nián)肥胖患者，在健脾的同時亦注重調肝，健脾益氣以治本虛，調暢氣機(jī)以解肝郁，輔以化痰散瘀之品，以期标本同治，内生(shēng)和諧。

（三）老年(nián) 老年(nián)肥胖多由青中年(nián)肥胖發展而來(lái)，責之于先天禀賦不足，素體(tǐ)多虛，除脾虛貫穿始終以外，随年(nián)齡增長，髒腑虧虛，精、氣、血虧耗，腎精不足，陰液虧虛，不能濡養肝陰，肝陰不足又下劫腎陰，終緻肝腎陰虛。老年(nián)氣血衰減，加之運行日(rì)趨滞澀，而陰虛内熱(rè)消爍津液，緻瘀血痰濁内生(shēng)，髒腑功能失調，水谷精微不歸正化，形成膏脂。故徐師(shī)治療老年(nián)肥胖多在健運脾胃基礎上佐以培補氣血、滋養肝腎、化痰祛瘀之品，以得(de)标本兼治，脂除病瘥之功。

典型病例

病例1：王某，女(nǚ)，42歲。2016年(nián)7月18日(rì)初診。主訴:肥胖10餘年(nián)，乏力4年(nián)，加重伴下肢腫脹1個月。患者近1個月來(lái)無明顯誘因乏力加重，雙下肢腫脹，自(zì)訴平日(rì)運動較少，少氣懶言，神疲乏力，久坐(zuò)喜卧懶動，未曾系統治療，既往糖尿病病史，體(tǐ)質量指數(BMI)28.9。現主症:乏力，少氣懶言，腹大(dà)脹滿，雙下肢輕度凹陷性水腫，月經周期正常，量少，色可(kě)，有少量血塊，舌黯苔白(bái)厚膩，脈細澀。行血生(shēng)化檢查、血、尿常規未見(jiàn)明顯異常。證屬脾氣虧虛，瘀血阻滞，予四君子湯合生(shēng)脈散加減。藥物組成:生(shēng)黃(huáng)芪30g，白(bái)術(shù)15g，茯苓20g，麥門(mén)冬20g，五味子9g，澤瀉20 g，澤蘭20 g，荷葉20 g，決明子30 g，車前子30 g，益母草30 g，牡丹皮15 g，薏苡仁30 g。日(rì)1劑，水煎取汁200 mL，分(fēn)早、晚2次服，共7劑。囑患者注意飲食控制及适量運動，調節精神，參與日(rì)常活動，于1周後複診。2016年(nián)7月25日(rì)二診，患者感乏力較前明顯減輕，雙下肢未再有腫脹，僅感手足心熱(rè)，原方加用地骨皮30g。囑患者服藥1個月後複診。2016年(nián)8月25日(rì)三診，患者訴已無明顯乏力，體(tǐ)質量減輕約4kg，未訴其他(tā)明顯不适。囑患者注意飲食及運動，保持精神愉悅。

按: 本案患者神疲乏力，少氣懶言，以四君子湯合以生(shēng)脈散補脾益氣，培補後天之本，使飲食物得(de)以轉化運輸，散精于各髒。患者月經量少，内有血塊，瘀血阻滞，使水濕不得(de)以化，發爲水腫，故以益母草、車前子、牡丹皮、澤瀉、澤蘭配伍應用，使瘀血得(de)開，水濕得(de)化，決明子、荷葉相(xiàng)須使用，使脂質得(de)消。

病例2：患者張某，女(nǚ)，46歲。2016年(nián)6月4日(rì)就(jiù)診于杜積慧主任主訴：身(shēn)體(tǐ)發胖6年(nián)。病史：2型糖尿病病史，40歲後身(shēn)體(tǐ)逐漸發胖，多食善饑，口渴欲飲，倦怠乏力，眠可(kě)，小便調，大(dà)便偏幹。舌質紅(hóng)苔黃(huáng)而幹，脈弦。體(tǐ)重90kg，身(shēn)高163cm，體(tǐ)重指數33.87kg/m2。西醫診斷：肥胖病；2型糖尿病，中醫診斷：肥胖症（胃熱(rè)陰虛證）。治法：清胃熱(rè)，滋腎陰；方藥：玉女(nǚ)煎加減。桑白(bái)皮20g，地骨皮20g，石膏30g，知母12g，熟地黃(huáng)30g，黃(huáng)芩8g，麥冬20g，牛膝12g，荷葉20g，黃(huáng)柏9g，茯苓15g，山(shān)藥20g，桑葉30g，煅瓦楞子30g，熟大(dà)黃(huáng)12g，川芎6g，赤芍6g，丹參20g，生(shēng)姜12g，炒蒺藜30g，澤瀉10g，炒栀子10g，炒決明子25g。21劑，水煎服。日(rì)1劑。二診：2016年(nián)6月25日(rì)。多食善饑較前明顯改善，乏力減輕，大(dà)便較前略偏稀，日(rì)1-2行。舌脈同前。上方去(qù)荷葉、桑葉，加菊花6g，黃(huáng)連5g，15劑，水煎服，日(rì)1劑。2016年(nián)7月9日(rì)複診，體(tǐ)重較前減輕10kg，無明顯不适症狀。患者要求繼續服用以繼續減重。2016年(nián)9月3日(rì)患者複診，體(tǐ)重總共減輕30kg。停用中藥，繼續生(shēng)活方式改善。長期随訪，體(tǐ)重未反彈。