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王皓光(guāng)工(gōng)作(zuò)室

臨床醫案—心悸病（2018年(nián)）

　　患者姓名：姜鵬飛性别：男出生(shēng)日(rì)期：1970 年(nián) 8 月 5 日(rì)

　　就(jiù)診日(rì)期：2018-4-18 初診、複診發病節氣：清明

　　主訴：突發心悸不适 1 小時

　　現病史：患者 1 小時前突發心悸不适，伴肢體(tǐ)顫抖，無胸悶憋氣，無夜間陣發性呼吸困難，無惡心嘔吐，急來(lái)我院門(mén)診，查心電圖示異位心律，快(kuài)速心房(fáng)顫動，門(mén)診以“陣發性心房(fáng)顫動”收入我病房(fáng)。現症見(jiàn)：陣發性心慌不适，時有胸悶氣短(duǎn)及胸痛，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無發熱(rè)汗出。納可(kě)，睡眠差，二便調。

　　既往史：既往體(tǐ)檢嗎(ma)，否認糖尿病、冠心病、腦出血病史；防接種史不詳。

　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。

　　體(tǐ)格檢查：T 36.0℃，P 129 次/分(fēn)，R 18 次/分(fēn)，BP 130/76mmHg，舌伸正中，雙肺呼吸音清晰，未及幹濕性羅音。心前區無隆起，心率 150 次/分(fēn)，心音低鈍，心律不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部隆起，無壓痛及反跳(tiào)痛，雙下肢無水腫。舌質淡暗、舌體(tǐ)胖大(dà)，苔薄白(bái)，脈弦細。

　　輔助檢查：2018-4-18 門(mén)診查心電圖示快(kuài)速房(fáng)顫，HR123 次/分(fēn)

　　中醫診斷：心悸病

　　證候診斷：氣虛血瘀證

　　西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病高血壓病

　　治法：益氣活血化瘀

　　處方：黃(huáng)芪 30g 生(shēng)地 20g 紅(hóng)花 10g 桃仁 10g

　　紅(hóng)參 10g 麥冬 15g 白(bái)芍 15g 川芎 15g

　　陳皮 12g 甘草 6g 牛膝 10g

　　5 付，水煎服，早晚飯後分(fēn)溫服，日(rì)一劑。

　　複診：患者心慌較前有所減輕，胸悶消失，未見(jiàn)胸痛，納食基本正常，睡眠不佳，時有恐懼感。舌質淡、微暗，胖大(dà)，舌苔薄白(bái)，脈弦。在原方基礎上，加用龍骨 30g、牡蛎 30g、夜交藤 20g，繼服 7 劑。

　　心得(de)體(tǐ)會：

　　該患者平時工(gōng)作(zuò)忙綠、壓力較大(dà)，室外活動時間偏少，舌體(tǐ)偏胖提示患者氣虛明顯，舌質偏暗，提示氣虛難以推動血行，氣血流通不暢，該患者胸悶氣短(duǎn)不适。耗氣逐漸加重，氣虛明顯，則患者心悸反複、心中恐懼感。除藥物治療外，該類患者應積極進行室外活動，加強氣血流通，症狀會逐漸減輕，反複性會逐漸減少。

簽名：

年(nián) 月日(rì)

　　指導老師(shī)評語：

　　現代社會中，心髒疾病的逐漸年(nián)輕化和活動量減少有着很密切的關系，治療中應考慮到非藥物治療的重要性和必要性。

簽名：

年(nián) 月日(rì)

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--衛生(shēng)統計(jì)局網站(zhàn)--