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王皓光(guāng)工(gōng)作(zuò)室

臨床醫案—胸痹心痛病（2018年(nián)）

　　患者姓名：李周宇性别：女(nǚ) 出生(shēng)日(rì)期：1939 年(nián) 7 月 30 日(rì)

　　就(jiù)診日(rì)期： 2018-5-16 初診、複診發病節氣：立夏

　　主訴：發作(zuò)性胸悶憋氣 19 年(nián)，加重 2 天

　　現病史：患者 19 年(nián)前因出現發作(zuò)性胸悶憋氣，伴後背及左肩臂放(fàng)射痛，活動後明顯，在當地醫院診斷爲冠心病，給予治療不詳。19 年(nián)來(lái)患者陣發性胸痛發作(zuò)，每次發作(zuò)時間短(duǎn)暫，1 分(fēn)鍾可(kě)緩解，2 天患者活動後胸悶憋氣加重，無喘促氣短(duǎn)，自(zì)服“硝酸甘油”稍有緩解，今日(rì)爲系統診治，來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診收住入院。入院見(jiàn)：神志清，精神可(kě)，陣發性胸悶憋氣，活動後明顯，偶有胸痛，無心悸不适，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，全身(shēn)乏力，納少，眠可(kě)，小便調，大(dà)便幹。

　　既往史：既往高血壓病病史 20 年(nián)，最高血壓 180/100mmHg，現口服拜新同 30mg qd降壓，冠心病病史 19 年(nián)，口服“速效救心丸、螺内酯、呋塞米”治療，否認外傷、中毒及輸血史。

　　過敏史：對四環素過敏。

　　體(tǐ)格檢查：T36.8℃，P102 次/分(fēn)，R20 次/分(fēn)，BP156/92mmHg 口唇紫绀，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未及幹濕性羅音。心前區無隆起，心尖無彌漫性搏動，無舒張期震顫，心濁音界正常，心率 102 次/分(fēn)，心音低鈍，A2> P2，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜(jìng)脈曲張，腸鳴音 4-5 次/分(fēn)，雙下肢無明顯凹陷性水腫。

　　輔助檢查：2018-5-16 本科病房(fáng)結果：心電圖：窦性心律，ST-T 波改變。

　　中醫診斷：胸痹心痛病

　　證候診斷：氣虛血瘀證

　　西醫診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，心功能 III 級，2、高血壓病 3 級極高危組

　　治法：益氣活血化瘀

　　處方：紅(hóng)參 10g 黃(huáng)芪 30g 川芎 15g 山(shān)藥 30g

　　丹參 15g 姜半夏 6g 桂枝 15g 陳皮 12g

　　桃仁 12g 紅(hóng)花 15g 炒苦杏仁 10g 炙甘草 12g

　　全蠍 4g 紅(hóng)景天 15g 羌活 10g

　　5 付水煎至 400ml 日(rì)一劑分(fēn)早晚飯後溫服

　　複診：患者出院 2 周後複診，患者現上樓時有胸悶憋氣，無心前區疼痛，無心悸不适，胃脘部嘈雜不适感，二便調。查體(tǐ);BP140/80mmHg,雙肺呼吸音清，未及幹濕性羅音，心率 69 次/分(fēn)，心音可(kě)，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，雙下肢無明顯凹陷性水腫。原方去(qù)全蠍、加煅瓦楞子 15g、浙貝 12g。

　　心得(de)體(tǐ)會：

　　該患者病程較久，脾氣日(rì)漸虧虛，氣虛不能推動血行，氣血淤滞明顯。這是胸痹心痛病非常常見(jiàn)的病理機(jī)制。臨床用藥在健脾益氣的基礎上，給予活血通絡藥物以降低血粘稠度、改善心肌供氧，逐漸減輕心前區疼痛，療效明顯，并能長期緩解心肌供血不足的症狀。

簽名：

年(nián) 月日(rì)

　　指導老師(shī)評語：

　　該類患者治療時注意：一爲活血與行氣藥相(xiàng)伍，既行血分(fēn)瘀滞，又解氣分(fēn)郁結；二是祛瘀與養血同施，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊；三位升降兼顧，既能升達清陽，又可(kě)降瀉下行，使氣血調和。

簽名：

年(nián) 月日(rì)

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