臨床醫案—胸痹心痛病（2019年(nián)）

　　患者姓名： 龍江 性别：  女(nǚ) 出生(shēng)日(rì)期：1970-1-10
　　就(jiù)診日(rì)期：2019-6-07 初診、複診 發病節氣：芒種
　　主訴：突發心前區疼痛伴心悸不适 1 天。
　　現病史：1 天前患者突發心前區疼痛伴心悸不适，疼痛劇(jù)烈，伴大(dà)汗出，急來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診查心電圖示窦性心律，II、III、ANF 導聯 ST 段擡高，心房(fáng)顫動，門(mén)診以“急性 ST 段擡高型心肌梗塞”收入院，入院症見(jiàn)：神志清，精神差，反複心前區疼痛，伴大(dà)汗出，伴胸悶憋氣，時有心悸不适，無腹痛腹瀉，無發熱(rè)惡寒，無咳嗽咳痰，納眠可(kě)，二便調。
既往史：既往冠心病病史 2 年(nián)；系統性紅(hóng)斑狼瘡病史 10 年(nián)。否認高血壓、糖尿病、慢(màn)支及哮喘病史，否認外傷及輸血史。
　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。
　　體(tǐ)格檢查：T37.2℃，P70 次/分(fēn)，R18 次/分(fēn)，BP110/90mmHg，口唇無紫绀，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕羅音，心濁音界正常，心率 70 次/分(fēn)，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛及反跳(tiào)痛，無移動性濁音，雙下肢無明顯水腫。舌暗紅(hóng)，苔薄白(bái)，脈細。
　　輔助檢查：2019-06-07，病房(fáng)查：心電圖：窦性心律 II、III、ANF 導聯 ST 段擡高，心房(fáng)顫動。
　　中醫診斷：胸痹心痛病
　　證候診斷：氣虛血瘀證
　　西醫診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，急性心肌梗死心房(fáng)顫動 2、系統性紅(hóng)斑狼瘡。
　　治 法：益氣活血化瘀
　　處 方：
　　黃(huáng)芪 30g 紅(hóng)參 10g 炒白(bái)術(shù) 20g 茯苓 10g
　　柴胡 12g 川芎 10g 丹參 20g 山(shān)藥 20g
　　黨參 20g 醋延胡索 20g 炒枳殼 5g
　　日(rì) 1 劑 水煎 400ml 分(fēn)早晚 2 次餐後溫服
　　複診：患者心前區疼痛明顯減輕，但(dàn)是有胸悶、活動後加重，乏力，時有頭暈，納食尚可(kě)，睡眠不佳。在原方基礎上減去(qù)元胡、枳殼，加入甘草 6g、生(shēng)地 20g、肉桂 5g、炙黃(huáng)芪 20g，繼服 7 劑。
　　心得(de)體(tǐ)會：
　　該患者爲中年(nián)女(nǚ)性，病程較久，耗氣傷陰，氣血運行不暢，滞澀症狀逐漸加重，導緻胸部悶痛。初步治療以行氣通絡爲主，以緩解症狀，減輕患者的痛苦，減輕心肌損傷。第二步治療治本爲主，以益氣養陰藥物來(lái)改善患者身(shēn)體(tǐ)基礎，以達到長期改善症狀的目的。
簽 名：
年(nián) 月 日(rì)
　　指導老師(shī)評語：
　　該類患者臨床非常常見(jiàn)，老年(nián)患者多以慢(màn)性起病爲主，逐漸加重，因此治療的時候要注意标本先後的選擇，急則治其标，緩則治其本。
簽 名：
年(nián) 月 日(rì)