臨床醫案—胸痹心痛病（2019年(nián)）

　　患者姓名：李新平 性别： 男 出生(shēng)日(rì)期：1949-8-14
　　就(jiù)診日(rì)期：2019-6-24 初診、複診 發病節氣：夏至
　　主訴：活動後胸悶氣短(duǎn) 1 月。
　　現病史：1 月前患者活動後出現胸悶憋氣，無心前區疼痛，無心悸不适；患者未在意，未系統治療，1 天前患者上樓後胸悶憋氣加重，無心悸不适，無胸痛，患者休息半小時左右緩解，今日(rì)來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診爲求進一步系統治療，以“冠心病”收住入院。入院見(jiàn)：神志清，精神可(kě)，陣發性胸悶憋氣，無心前區疼痛，活動後無喘促，無夜間陣發性呼吸困難，時有頭暈頭痛，無黑(hēi)蒙暈厥，無肢體(tǐ)活動不利及言語謇澀；；納眠可(kě)，大(dà)便調，小便頻。
　　既往史：既往高血壓病史 6 年(nián)。否認冠心病、糖尿病、哮喘病史，否認肝炎結核病史，否認外傷手術(shù)及輸血史。
　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。
　　體(tǐ)格檢查：BP139/87mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕性羅音。心率 80 次/分(fēn)，心音低鈍，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜(jìng)脈曲張，無蜘蛛痣，雙下肢無明顯水腫。舌質淡暗，苔少，齒痕少許，脈細弦。
　　輔助檢查：2019.6.24，本院病房(fáng)：心電圖：窦性心律， T 波改變。
　　中醫診斷：胸痹心痛病
　　證候診斷：氣陰兩虛、氣滞血瘀證
　　西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病 高血壓病
　　治 法：益氣養陰，活血化瘀
　　處 方：紅(hóng)參 9g 黃(huáng)芪 20g 麥冬 15g 醋五味子 15g
　　　　　山(shān)藥 15g 酒萸肉 15g 桃仁 10g 紅(hóng)花 10g
　　　　　茯苓 15g 丹參 30g 熟地黃(huáng) 20g 牡丹皮 9g
　　　　　日(rì)一劑，水煎 400ml，分(fēn)早晚 2 次飯後溫服。
　　複診：患者自(zì)述胸悶減輕，未見(jiàn)心前區疼痛，口幹不欲飲，時有煩躁，耳鳴，睡眠時好時壞，做夢。舌質淡紅(hóng)、苔少，脈細微弦。
　　心得(de)體(tǐ)會：
　　該患者爲老年(nián)男性，平素活動量少，失眠時好時差，氣陰雙虧爲本，患者長期口幹、耳鳴、多夢、煩躁，長期氣虛不能推動氣血運行，氣血運行不暢而出現胸悶、胸痛等滞澀症狀，經行氣活血治療，胸悶痛減輕，但(dàn)口幹耳鳴乏力等本虛症狀需長時間調理而得(de)進一步緩解。
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　　指導老師(shī)評語：
　　該患者爲臨床常見(jiàn)症候群，該類患者治療的時候要注意患者情緒因素參與的多少，必要時可(kě)加入調整情緒藥物。
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