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王皓光(guāng)工(gōng)作(zuò)室

臨床醫案—心悸病（2020年(nián)）

　　患者姓名：董子娟性别：女(nǚ) 出生(shēng)日(rì)期：1951 年(nián) 7 月 1 日(rì)

　　就(jiù)診日(rì)期：2020-8-19 初診、複診發病節氣：立秋

　　主訴：陣發性心慌不适 10 餘年(nián)。

　　現病史：患者于 10 餘年(nián)前無明顯原因及誘因出現陣發性心慌不适，活動及情緒激動後加重，無胸悶氣短(duǎn)及胸痛，無夜間陣發性呼吸困難，自(zì)訴多次檢查心電圖正常，未予重視及系統治療。今日(rì)來(lái)我院就(jiù)診，門(mén)診測血壓 170/80mmHg，爲求進一步診療，收入我病房(fáng)。現症見(jiàn)：陣發性心慌不适，無胸悶氣短(duǎn)及胸痛，無夜間陣發性呼吸困難，無頭暈頭痛，無黑(hēi)蒙及暈厥，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無發熱(rè)汗出。納眠可(kě)，二便調。

　　既往史：既往 10 餘年(nián)前因頭痛就(jiù)診發現“高血壓”，測血壓 140/90mmHg，自(zì)服地巴唑氫氯噻嗪，血壓控制尚可(kě)。否認糖尿病、慢(màn)支、腦梗塞、腦出血病史；否認肝炎、結核等傳染病史。否認外傷、手術(shù)及輸血史，預防接種史不詳。

　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。

　　體(tǐ)格檢查：T 36.9℃，P 69 次/分(fēn)，R 18 次/分(fēn)，BP 139/81mmHg，舌伸正中，口腔粘膜無破潰，咽無充血，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未及幹濕性羅音。心前區無隆起，心率 69 次/分(fēn)，心音低鈍，A2> P2，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無腹壁靜(jìng)脈曲張，無蜘蛛痣，無異常蠕動波，全腹無觸痛，無移動性濁音。舌質淡、苔少，脈細弦。

　　輔助檢查：2020-8-19 門(mén)診：心髒彩超示：室壁節段性運動不良。

　　中醫診斷：心悸病

　　證候診斷：氣陰兩虛證

　　西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病高血壓病

　　治法：益氣養陰，活血化瘀

　　處方：黃(huáng)芪 30g 黨參 30g 丹參 20g 麥冬 20g

　　　　　赤芍 15g 紅(hóng)花 10g 桃仁 10g 紅(hóng)景天 20g

　　　　　陳皮 15g 甘草 6g

　　　　　5 付，水煎服，早晚飯後分(fēn)溫服，日(rì)一劑。

　　複診：患者心慌症狀明顯減輕，乏力較前好轉，自(zì)覺煩躁亦較前減輕。原方繼服7 劑。

心得(de)體(tǐ)會：

　　該患者平時工(gōng)作(zuò)忙綠、壓力較大(dà)，室外活動時間偏少，舌體(tǐ)偏胖提示患者氣虛明顯，舌質偏暗，提示氣虛難以推動血行，氣血流通不暢，該患者胸悶氣短(duǎn)不适。耗氣逐漸加重，氣虛明顯，則患者心悸反複、心中恐懼感。除藥物治療外，該類患者應積極進行室外活動，加強氣血流通，症狀會逐漸減輕，反複性會逐漸減少。

簽名：

年(nián) 月日(rì)

　　指導老師(shī)評語：

　　現代社會中，心髒疾病的逐漸年(nián)輕化和活動量減少有着很密切的關系，治療中應考慮到非藥物治療的重要性和必要性

簽名：

年(nián) 月日(rì)

臨床醫案—胸痹心痛病（2020年(nián)）

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--衛生(shēng)統計(jì)局網站(zhàn)--