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王皓光(guāng)工(gōng)作(zuò)室

臨床醫案—胸痹心痛病（2020年(nián)）

　　患者姓名：徐福性别：男出生(shēng)日(rì)期：1940-10-23

　　就(jiù)診日(rì)期：2020-9-28 初診、複診發病節氣：秋分(fēn)

　　主訴：突胸悶憋氣 4 小時。

　　現病史：患者 4 小時前夜間睡眠中突發胸悶憋喘，不能平卧，無心前區疼痛，遂來(lái)我院急診就(jiù)診，急診爲求進一步系統治療，以“冠心病心功能不全”收住入院。入院見(jiàn)：神志清，精神可(kě)，發作(zuò)性胸悶憋氣不适，活動後加重，無明顯心慌汗出，時有頭暈頭痛，無黑(hēi)蒙暈厥，無肢體(tǐ)活動不利及言語謇澀；無寒熱(rè)，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰；納眠可(kě)，二便調。

　　既往史：既往冠心病、心功能不全病史 3 年(nián)， 1 年(nián)前曾于行支架植入術(shù)，放(fàng)置支架 1 枚，否認慢(màn)支、哮喘、胃潰瘍病史，否認肝炎結核病史，否認外傷手術(shù)及輸血史。

　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。

　　體(tǐ)格檢查：口唇略紫绀，伸舌正中，正常胸廓，無塌陷，肋間隙正常，無反常呼吸，語顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未及幹濕性羅音。心率 86 次/分(fēn)，心音低鈍，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜(jìng)脈曲張，無蜘蛛痣，雙下肢無明顯水腫。舌質淡暗、台少，齒痕少許，脈細弦。

　　輔助檢查：2020.9.28，本院病房(fáng)：心電圖：窦性心律，下壁病理性 Q 波。

　　中醫診斷：胸痹心痛病

　　證候診斷：氣陰兩虛證

　　西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病心功能 III 級

　　治法：益氣養陰，活血化瘀

　　處方：人(rén)參 9g 黃(huáng)芪 20g 黨參 20g 山(shān)藥 15g

　　　　　酒萸肉 15g 桃仁 10g 紅(hóng)花 10g 牡丹皮 9g

　　　　　茯苓 15g 澤瀉 9g 丹參 30g 熟地黃(huáng) 20g

　　日(rì)一劑，水煎 400ml，分(fēn)早晚 2 次飯後溫服。

　　複診：患者胸悶較前明顯減輕，但(dàn)是有頭暈、活動後加重，乏力，納食尚可(kě)，睡眠不佳。在原方基礎上，減去(qù)桃仁、紅(hóng)花，加入生(shēng)地 20g、肉桂 5g、連翹 15g，繼服 7 劑。

心得(de)體(tǐ)會：

　　該患者爲老年(nián)男性，病程較久，耗氣傷陰，氣血運行不暢，滞澀症狀逐漸加重，導緻胸部悶痛。初步治療以行氣通絡爲主，以緩解症狀，減輕患者的痛苦，減輕心肌損傷。第二步治療治本爲主，以益氣養陰藥物來(lái)改善患者身(shēn)體(tǐ)基礎，以達到長期改善症狀的目的。