卒心痛病（急性心肌梗塞）中醫診療方案

王皓光(guāng)名中醫專家認爲，卒心痛病是胸痹的重症，多表現爲胸痛劇(jù)烈，心痛徹背，背痛徹心，手足青至節，心痛甚，汗出肢厥，旦發夕死，夕發旦死。相(xiàng)當于現代醫學急性心肌梗塞(AMI)。急性心肌梗塞是冠脈急性閉塞引起持久的心肌缺血壞死。約95%是由冠狀動脈粥樣硬化所緻，極少數爲冠脈栓塞、炎等原因引起。它是一種嚴重的心血管疾病，也是心性猝死的主要原因。急性心肌梗塞發病年(nián)齡多在40歲以上，但(dàn)近10年(nián)來(lái)發病年(nián)齡有提前的趨勢，少數也見(jiàn)于30～40歲的大(dà)量吸煙的男性，女(nǚ)性則多見(jiàn)于絕經以後。男性患者多于女(nǚ)性，但(dàn)随年(nián)齡增長男女(nǚ)差别逐漸縮小。急性心肌梗塞患者近半數以上有心絞痛發作(zuò)史。肥胖者、糖尿病患者及缺少體(tǐ)力活動的人(rén)易患此病。心肌梗塞在春、冬發病較多，似與氣候寒冷(lěng)有關。發生(shēng)急性心肌梗塞的病理基礎是冠脈管腔内血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊内或其下發生(shēng)出血或血管持續痙攣，使冠脈完全閉塞。心肌梗塞的面積是決定預後的關鍵因素，如(rú)心髒受損達20—25%可(kě)出現心力衰竭，若達40%或以上可(kě)出現心源性休克。我們把AMI中出現的心力衰竭稱爲泵衰竭。治療心肌梗塞最重要的是盡快(kuài)開通閉塞的冠脈，使其血流盡快(kuài)恢複，以縮小心梗面積，阻塞的冠脈開通的越快(kuài)，患者的預後越好，同時保護心肺功能，同時處理并發症也重要。
王皓光(guāng)名中醫專家認爲，由于中醫“卒心痛”的基本病機(jī)多屬本虛标實。标實以痰瘀并存多見(jiàn)，同爲中心，在此基礎上或兼寒凝、氣滞。故治療治療時要求抓住中心環節，辨證求因，則快(kuài)速有效，臨床上以通絡降濁爲主線，随證加減。治療先治其标，後治其本，治标以通利心脈爲主，并據陰寒凝滞、痰濁内阻、血瘀氣滞的不同分(fēn)别給予溫陽、化痰、活血順氣治療。
一、診斷
（一）診斷标準：
本病證參照(zhào)《中華人(rén)民(mín)共和國(guó)中醫藥行業标準—中醫病證診斷療效标準》進行診斷。
（1）典型的缺血性胸痛：臨床表現爲持久性（大(dà)于30分(fēn)鍾）的心絞痛。
（2）心電圖的動态變化：系列的常規心電圖在診斷急性心肌梗塞有不可(kě)替代的地位。超急期的高、尖、對稱的T波是AMI最早的心電圖改變；急性心肌梗塞在心電圖上的急性标志是ST段擡高，尤其是弓背向上的ST段擡高，此時對應導聯的ST段下降有一定參照(zhào)印證意義；伴急性心肌梗塞的臨床和酶學改變時，新出現的完全左束支傳導阻滞可(kě)診斷爲急性心肌梗塞，并爲溶栓治療的指征之一，急性冠脈供血不足，心電圖的改變是一過性的，處于動态系列改變之中，（動态的變）成爲AMI心電圖的特點之一。
（3）心肌标記物變化：肌鈣蛋白(bái)，(TnT、TnI)與心肌同功酶相(xiàng)比主要有三個特點：發病後出現的較早（7—12小時）、特異性敏感性高及診斷時間窗(chuāng)長（4—7天）。并可(kě)估計(jì)心肌梗塞的面積，對預後也有幫助。近來(lái)有人(rén)認爲應成爲診斷中的關鍵性标準。
其中具備2個條件(jiàn)即可(kě)診斷爲AMI。
（二）卒心痛病分(fēn)型
中醫分(fēn)型
（1）氣滞痰結，痹阻心脈：心胸窒悶或如(rú)物壓，氣短(duǎn)喘促，多形體(tǐ)肥胖，肢體(tǐ)沉重，脘痞，痰多口粘，舌苔濁膩，脈滑。痰濁化熱(rè)則心痛如(rú)灼，心煩口幹，痰多黃(huáng)稠，大(dà)便秘結，舌紅(hóng)，苔黃(huáng)膩，脈滑數。偏于氣滞者，胸悶脅痛，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得(de)嗳氣或矢氣則舒，口苦，舌尖或邊紅(hóng)，苔薄白(bái)或薄黃(huáng)，脈弦。
（2）氣虛血瘀，痹阻心脈：偏于血瘀者，心胸陣痛，如(rú)刺如(rú)絞，固定不移，入夜爲甚，伴有胸悶心悸，面色晦暗。舌質紫暗，或有瘀斑，舌下絡脈青紫，脈沉澀或結代。偏于氣虛者，心胸隐痛，反複發作(zuò)，胸悶氣短(duǎn)，動則喘息，心悸易汗，倦怠懶言，面色huang(恍)白(bái)。舌淡暗或有齒痕，苔薄白(bái)，脈弱或結代。
（3）心腎陰虛，痹阻心脈：心胸隐痛，久發不愈，心悸盜汗，心煩少寐，腰酸膝軟，耳鳴頭暈，氣短(duǎn)乏力。舌紅(hóng)，苔少，脈細數。
（4）心腎陽虛，痹阻心脈：胸悶氣短(duǎn)，遇寒則痛，心痛徹背，形寒肢冷(lěng)，動則氣喘，心悸汗出，不能平卧，腰酸乏力，面浮足腫。舌淡胖，苔白(bái)，脈沉細或脈微欲絕。
二、中醫治療方案
（一）、外治：膻中穴穴位中藥（辯證分(fēn)型）貼敷及神燈治療。酌情予以耳穴等中醫治療改善患者失眠、納差、惡心、腹脹、便秘等不适
（二）、内服：根據心梗症狀辨證施治。
1、氣滞痰結，痹阻心脈：
症狀：心胸窒悶或如(rú)物壓，氣短(duǎn)喘促，多形體(tǐ)肥胖，肢體(tǐ)沉重，脘痞，痰多口粘，舌苔濁膩，脈滑。痰濁化熱(rè)則心痛如(rú)灼，心煩口幹，痰多黃(huáng)稠，大(dà)便秘結，舌紅(hóng)，苔黃(huáng)膩，脈滑數。偏于氣滞者，胸悶脅痛，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得(de)嗳氣或矢氣則舒，口苦，舌尖或邊紅(hóng)，苔薄白(bái)或薄黃(huáng)，脈弦。
治法：行氣豁痰，通脈止痛。
方藥：瓜蒌薤白(bái)半夏湯加味。
方以瓜蒌、薤白(bái)化痰通陽，行氣止痛；半夏理氣化痰。常加枳實、陳皮行氣滞，破痰結；加石菖蒲化濁開竅；加桂枝溫陽化氣通脈；加幹姜、細辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味後共奏通陽化飲，洩濁化痰，散結止痛功效。
     若患者痰粘稠，色黃(huáng)，大(dà)便于，苔黃(huáng)膩，脈滑數，爲痰濁郁而化熱(rè)之象，用黃(huáng)連溫膽湯清熱(rè)化痰。因痰阻氣機(jī)，可(kě)引起氣滞血瘀，另外，痰熱(rè)與瘀血往往互結爲患，故要考慮到血脈滞澀的可(kě)能，常配伍郁金、川芎理氣活血，化瘀通脈。
    若痰濁閉塞心脈，卒然劇(jù)痛，可(kě)用蘇合香丸芳香溫通止痛；      
    若氣滞重者，可(kě)加用柴胡疏肝散。
    若氣郁日(rì)久化熱(rè)，心煩易怒，口乾，便秘，舌紅(hóng)苔黃(huáng)，脈數者，用丹栀逍遙散疏肝清熱(rè)。
若胸悶心痛明顯，爲氣滞血瘀之象，可(kě)合用失笑(xiào)散，以增強活血行瘀、散結止痛之作(zuò)用。
若寒凝心脈，遇寒冷(lěng)痛甚者，可(kě)加用當歸四逆散。
胸痹心痛，痰濁閉阻可(kě)酌情選用天竺黃(huáng)、天南(nán)星、半夏、瓜蒌、竹茹、蒼朮、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結之晶，但(dàn)由于脾爲生(shēng)痰之源，臨床應适當配合健脾化濕之品。
    氣滞心胸之胸痹心痛，可(kě)根據病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實等芳香理氣及破氣之晶，但(dàn)不宜久用，以免耗散正氣。如(rú)氣滞兼見(jiàn)陰虛者可(kě)選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之品。
中成藥：
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日(rì)3次，每次4~6粒含服，急性發作(zuò)時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區疼痛。适應于各型病變。
    2．蘇合香丸（《太平惠民(mín)和劑局方》）每服1~4丸，疼痛時用，功效芳香溫通，理氣止痛，治療胸痺心痛，寒凝氣滞證。亦可(kě)用于卒心痛病。
2、氣虛血瘀，痹阻心脈：
   症狀：偏于血瘀者，心胸陣痛，如(rú)刺如(rú)絞，固定不移，入夜爲甚，伴有胸悶心悸，面色晦暗。舌質紫暗，或有瘀斑，舌下絡脈青紫，脈沉澀或結代。偏于氣虛者，心胸隐痛，反複發作(zuò)，胸悶氣短(duǎn)，動則喘息，心悸易汗，倦怠懶言，面色huang(恍)白(bái)。舌淡暗或有齒痕，苔薄白(bái)，脈弱或結代。
  治法：益氣活血，通脈止痛。
     方藥：四君子湯合血府逐瘀湯加減。
     四君子湯以人(rén)參大(dà)補元氣，扶助心氣；白(bái)術(shù)健脾化濕，甘草炙用，甘溫益氣，通經利脈，行血氣；陳皮健脾化痰行氣。 由桃紅(hóng)四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。血府逐瘀湯以桃仁、紅(hóng)花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調氣疏肝；當歸、生(shēng)地補血調肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。
   兼寒者，可(kě)加細辛、桂枝等溫通散寒之品；
兼氣滞者，可(kě)加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；
兼氣虛者，加黃(huáng)芪、黨參、白(bái)朮等補中益氣之晶。
若瘀血痹阻重證，表現胸痛劇(jù)烈，可(kě)加乳香、沒藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強活血理氣止痛的作(zuò)用。
     若兼見(jiàn)心悸氣短(duǎn)，頭昏乏力，胸悶隐痛，口子咽幹，心煩失眠，舌紅(hóng)或有齒痕者，爲氣陰兩虛，可(kě)用生(shēng)脈飲，方中人(rén)參、五味子補益心氣；麥冬滋陰補血。     
活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可(kě)選用三七、川芎、丹參、當歸、紅(hóng)花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山(shān)楂等活血化瘀藥物，但(dàn)必須在辨證的基礎上配伍使用，才能獲得(de)良效。另外，使用活血化瘀法時要注意種類、劑量，并注意有無出血傾向或徵象，一旦發現，立即停用，并予相(xiàng)應處理。
     補心氣藥常用人(rén)參、黨參、黃(huáng)芪、大(dà)棗、太子參等，如(rú)氣虛顯着可(kě)少佐肉桂，補少火(huǒ)而生(shēng)氣。亦可(kě)加用麥冬、玉竹、黃(huáng)精等益氣養陰之品。
中成藥：
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日(rì)3次，每次4~6粒含服，急性發作(zuò)時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區疼痛。适應于各型病變。
2．麝香保心丸（麝香、蟾酥、人(rén)參等）芳香溫通，益氣強心，每次含服或吞服1-2粒。
3、參麥注射液或生(shēng)脈注射液益氣強心。
4、丹參注射液、丹紅(hóng)注射液等活血通脈。
5、活血救心丹 10g 1天3次
3、心陰虧損，痹阻心脈
     症狀：心胸疼痛時作(zuò)，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心煩熱(rè)，口燥咽幹，潮熱(rè)盜汗，古紅(hóng)少澤，苔薄或剝，脈細數或結代。
     治法：滋陰養心，通脈止痛。
     方藥：天王補心丹。
     本方以生(shēng)地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當歸滋陰養血而瀉虛火(huǒ)；人(rén)參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志補心氣，養心神；朱砂重鎮安神；桔梗載藥上行，直達病所，爲引。
     若陰不斂陽，虛火(huǒ)內擾心神，心煩不寐，舌尖紅(hóng)少津者，可(kě)用酸棗仁湯清熱(rè)除煩安神；如(rú)不效者，再予黃(huáng)連阿膠湯，滋陰清火(huǒ)，甯心安神。
若陰虛導緻陰陽氣血失和，心悸怔忡症狀明顯，脈結代者，用炙甘草湯，方中重用生(shēng)地，配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血，以養心陰；人(rén)參、大(dà)棗補氣益胃，資脈之本源；桂枝、生(shēng)羌以行心陽。諸藥同用，使陰血得(de)充，陰陽調和，心脈通暢。 
     若心腎陰虛，兼見(jiàn)頭暈，耳鳴，口乾，煩熱(rè)，心悸不甯，腰膝痠軟，用左歸飲補益腎陰，或河車大(dà)造丸滋腎養陰清熱(rè)。
若陰虛陽亢，風(fēng)陽上擾，加珍珠母、磁石、石決明等重鎮潛陽之晶，或用羚羊鈎藤湯加減。
如(rú)心腎真陰欲竭，當用大(dà)劑西洋參、鮮生(shēng)地、石斛、麥冬、山(shān)萸肉等急救真陰，并佐用生(shēng)牡蛎、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。
中成藥：
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日(rì)3次，每次4~6粒含服，急性發作(zuò)時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區疼痛。适應于各型病變。
 2、甯神救心丹 10g  1天3次
4、心陽不振，痹阻心脈
     症狀：胸悶或心痛較着，氣短(duǎn)，心悸怔仲，自(zì)汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白(bái)，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，苔白(bái)膩，脈沉細遲。
     治法：溫陽活血，通脈止痛。
     方藥：參附湯合桂枝甘草湯。
     方中紅(hóng)參、附子大(dà)補元氣，溫補真陽；桂枝、甘草溫陽化氣，振奮心陽，兩方共奏補益陽氣；個溫振心陽之功。
若陽虛寒凝心脈，心痛較劇(jù)者，可(kě)酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、荜茇、高良姜、細辛、川烏、赤石脂。
若陽虛寒凝而兼氣滞血瘀者，可(kě)選用薤白(bái)、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏于溫性的理氣活血藥物。
      若心腎陽虛，可(kě)合腎氣丸治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補水中之火(huǒ)，用六味地黃(huáng)丸壯水之主，從(cóng)陰引陽，合爲溫補心腎而消陰翳。
心腎陽虛兼見(jiàn)水飲淩心射肺，而出現水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水，以附子補腎陽而祛寒邪，與芍藥合用，能入陰破結，斂陰和陽，茯苓、白(bái)朮健脾利水，生(shēng)姜溫散水氣。
若心腎陽虛，虛陽欲脫厥逆者，用四逆加人(rén)參湯，溫陽益氣，回陽救逆。
若見(jiàn)大(dà)汗淋漓、脈微欲絕等亡陽證，應用參附龍牡湯，并加用大(dà)劑山(shān)萸肉，以溫陽益氣，回陽固脫。
中成藥：
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日(rì)3次，每次4~6粒含服，急性發作(zuò)時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區疼痛。适應于各型病變。
2、參附注射液回陽救逆。
    卒心痛痛屬內科急症，其發病急、變化快(kuài)，在急性發作(zuò)期應以消除疼痛為首要任務，病情嚴重者，應積極配合西醫救治。
三、西醫治療方案：
（一）再灌注治療
1.溶栓治療：
 （1）溶栓治療的适應證：
    ①2個或2個以上相(xiàng)鄰導聯ST段擡高（胸導聯≥0.2 mV、肢體(tǐ)導聯≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滞（影(yǐng)響ST段分(fēn)析），起病時間< 12小時，年(nián)齡< 75歲（ACC／AHA指南(nán)列爲Ⅰ 類适應證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100 mmHg）或心率增快(kuài)（>100次／分(fēn)鍾）患者治療意義更大(dà)。
   ②ST段擡高，年(nián)齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大(dà)。（ACC／AHA指南(nán)列爲Ⅱa類适應證）。
    ③ST段擡高，發病時間12～24小時，溶栓治療收益不大(dà)，但(dàn)在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段擡高并經過選擇的患者，仍可(kě)考慮溶栓治療（ACC／AHA指南(nán)列爲Ⅱb類适應證）。
    ④高危心肌梗死，就(jiù)診時收縮壓>180 mmHg和（或）舒張壓>110 mmHg，這類患者顱内出血的危險性較大(dà)，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮痛、降低血壓（如(rú)應用硝酸甘油靜(jìng)脈滴注、β受體(tǐ)阻滞劑等），将血壓降至150／90 mmHg時再行溶栓治療，但(dàn)是否能降低顱内出血的危險尚未得(de)到證實。對這類患者若有條件(jiàn)應考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACC／AHA指南(nán)列爲Ⅱb類适應證）。
    雖有ST段擡高，但(dàn)起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC／AHA指南(nán)列爲Ⅲ類适應證）。
（2）溶栓治療的禁忌證及注意事(shì)項：
    ⑴既往任何時間發生(shēng)過出血性腦卒中，1年(nián)内發生(shēng)過缺血性腦卒中或腦血管事(shì)件(jiàn)。⑵顱内腫瘤。⑶近期（2～4周）活動性内髒出血（月經除外）。⑷可(kě)疑主動脈夾層。⑸入院時嚴重且未控制的高血壓（> 180／110 mmHg）或慢(màn)性嚴重高血壓病史。⑹目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際标準化比率2～3），已知有出血傾向。⑺近期（2～4周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺複蘇或較長時間（>10 min）的心肺複蘇。⑻近期（< 3周）外科大(dà)手術(shù)。⑼近期（< 2周）在不能壓迫部位的大(dà)血管穿刺。⑽曾使用鏈激酶（尤其5天～2年(nián)内使用者）或對其過敏的患者，不能重複使用鏈激酶。⑾妊娠。⑿活動性消化性潰瘍。
（3）溶栓劑的使用方法：
    ①尿激酶：根據我國(guó)的幾項大(dà)規模臨床試驗結果，目前建議(yì)劑量爲150萬U左右，于30分(fēn)鍾内靜(jìng)脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小時1次，或低分(fēn)子量肝素皮下注射，每日(rì)2次。
    ②鏈激酶或重組鏈激酶：根據國(guó)際上進行的幾組大(dà)規模臨床試驗及國(guó)内的研究，建議(yì)150萬U于l小時内靜(jìng)脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小時1次，或低分(fēn)子量肝素皮下注射，每日(rì)2次。
    ③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）:國(guó)外較爲普遍的用法爲加速給藥方案（即GUSTO方案），首先靜(jìng)脈注射15 mg，繼之在30 分(fēn)鍾内靜(jìng)脈滴注0.75 mg/kg（不超過50 mg），再在60 分(fēn)鍾内靜(jìng)脈滴注0.5 mg/kg（不超過35 mg）。給藥前靜(jìng)脈注射肝素5000 U,繼之以1000 U／h的速率靜(jìng)脈滴注，以aPTT結果調整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60～80秒。鑒于東西方人(rén)群凝血活性可(kě)能存在差異，以及我國(guó)腦出血發生(shēng)率高于西方人(rén)群，我國(guó)進行的TUCC臨床試驗證實，應用50 mg rt－PA（8 mg靜(jìng)脈注射，42 mg在90 分(fēn)鍾内靜(jìng)脈滴注，配合肝素靜(jìng)脈應用，方法同上），也取得(de)較好療效，出血需要輸血及腦出血發生(shēng)率與尿激酶無顯著差異。
2．介入治療：
（1）直接PTCA：
  ①直接PTCA的适應證：
    a．在ST段擡高和新出現或懷疑新出現左束支傳導阻滞的AMI患者，直接PTCA可(kě)作(zuò)爲溶栓治療的替代治療，但(dàn)直接PTCA必須由有經驗的術(shù)者和相(xiàng)關醫務人(rén)員(yuán)，在有适宜條件(jiàn)的導管室于發病12小時内或雖超過12小時但(dàn)缺血症狀仍持續時，對梗死相(xiàng)關動脈進行PTCA（ACC／AHA指南(nán)列爲Ⅰ 類适應證）。
   施标準：能在入院90分(fēn)鍾内進行球囊擴張。
    人(rén)員(yuán)标準：獨立進行PTCA超過每年(nián)30例。
    導管室标準：PTCA>100例／年(nián)，有心外科條件(jiàn)。
    操作(zuò)标準：AMI直接PTCA成功率在90％以上；無急診冠脈搭橋術(shù)（CABG）、腦卒中或死亡；在所有送到導管室的患者中，實際完成PTCA者達85％以上。
    b．急性ST段擡高／Q波心肌梗死或新出現左束支傳導阻滞的AMI并發心原性休克患者，年(nián)齡< 75歲，AMI發病在36小時内，并且血運重建術(shù)可(kě)在休克發生(shēng)18小時内完成者，應首選直接PTCA治療（ACC／AHA指南(nán)列爲Ⅰ類适應證）。
    c.适宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可(kě)作(zuò)爲一種再灌注治療手段（ACC／AHA指南(nán)列爲Ⅱa類适應證）。
    d．AMI患者非ST段擡高，但(dàn)梗死相(xiàng)關動脈嚴重狹窄、血流減慢(màn)（TIMI血流≤2級），如(rú)可(kě)在發病12小時内完成，可(kě)考慮進行PTCA（ACC／AHA指南(nán)列爲Ⅱb類适應證）。
 ②注意事(shì)項：在AMI急性期不應對非梗死相(xiàng)關動脈行選擇性PTCA。發病12小時以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據者，不應進行PTCA。直接PTCA必須避免時間延誤，必須由有經驗的術(shù)者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應放(fàng)在早期溶栓。
 近年(nián)來(lái)，AMI患者用介入治療達到即刻再灌注的最新進展是原發性支架置入術(shù)，根據Zwolle、STENT－PAMI等原發置入支架與直接PTCA的随機(jī)對照(zhào)研究結果，常規置入支架在降低心髒事(shì)件(jiàn)發生(shēng)率和減少靶血管重建術(shù)方面優于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或瀕臨閉塞時緊急置入支架。因此，支架置入術(shù)可(kě)較廣泛用于AMI患者的機(jī)械性再灌注治療。
（2）補救性PTCA：對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢複前向血流即爲補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相(xiàng)關動脈，挽救缺血但(dàn)仍存活的心肌，從(cóng)而改善生(shēng)存率和心功能。
 建議(yì)對溶栓治療後仍有明顯胸痛，ST段擡高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快(kuài)進行急診冠脈造影(yǐng)，若TIMI血流0～2級，應立即行補救性PTCA，使梗死相(xiàng)關動脈再通。尤其對發病12小時内、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩定的高危患者意義更大(dà)。
   （3）溶栓治療再通者PTCA的選擇：對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議(yì)對溶栓治療成功的患者，若無缺血複發，應在7～10天後進行擇期冠脈造影(yǐng)，若病變适宜可(kě)行PTCA。
對非ST段擡高的AMI緊急介入治療是否優于保守治療，尚無充分(fēn)證據。較爲穩妥的策略應是首先對非ST段擡高的患者進行危險性分(fēn)層，低危險度的患者可(kě)擇期行冠脈造影(yǐng)和介入治療，對于中度危險和高度危險的患者緊急介入治療應爲首選，而高度危險患者合并心原性休克時應先插入IABP，盡可(kě)能使血壓穩定再行介入治療。
3、冠狀動脈旁路(lù)移植術(shù):适應于嚴重左主幹病變及三支病變患者。
（二）一般治療：
1、鎮靜(jìng)止痛：
硝酸甘油：每5分(fēn)鍾舌下含化，連用3次（無禁忌證）
嗎(ma)啡3-5mg皮下注射，每5-15分(fēn)鍾必要時可(kě)重複應用
2、硝酸酯類：口服及靜(jìng)脈滴注（無禁忌證）
3、抗血小闆藥物：
阿司匹林300mg連續3天口服，後改爲每日(rì)一次一片
氯吡格雷300mg頓服，後每日(rì)一次一片
替羅非班12.5mg+0.9%氯化鈉50ml以6ml/h泵人(rén)30分(fēn)鍾後改爲1.5ml/h維持24-48小時。
4、抗凝治療：溶栓前肝素鈉6000單位30分(fēn)鍾内靜(jìng)滴
以後肝素鈉18250單位24小時内泵入，維持48小時，改爲低分(fēn)子肝素5000-6000u皮下注射，每日(rì)1-2次，維持7-10天。
5、β受體(tǐ)阻滞劑：美托洛爾（無禁忌證）靜(jìng)脈或口服應用控制心率。
6、ACEI或ARB（無禁忌證）：控制血壓，若血壓升高明顯者，可(kě)靜(jìng)脈應用硝酸酯類或硝普鈉降壓。
7.調脂藥：
阿托伐他(tā)汀或瑞舒伐他(tā)汀10-20mg qn
8.若爲右室心梗，注意補液治療，慎用擴血管藥物
合并心源性休克者應用多巴胺升壓
合并快(kuài)速房(fáng)顫、頻發室早、室速、室顫等快(kuài)速心律失常靜(jìng)脈應用倍他(tā)樂克（無禁忌證）或胺碘酮
合并緩慢(màn)性心律失常必要時小劑量應用阿托品
合并糖尿病者據血糖情況應用胰島素或口服降糖藥物
合并胃潰瘍或惡心嘔吐明顯者應用胃粘膜保護劑
合并腦梗塞者或腦出血者請(qǐng)神經内科會診協助治療
(三)護理
1 一般護理
1.1 休息 絕對卧床休息是治療心肌梗死的重要措施，在急性期10～14天，患者應完全卧床休息，一切活動如(rú)洗漱、飲食、翻身(shēn)、大(dà)小便等，均需護理人(rén)員(yuán)協助，因爲活動或過于勞累常可(kě)引起心律失常或心力衰竭，在急性期嚴禁或謝絕作(zuò)探望，因爲患者見(jiàn)親友往往心情激動，引起交感神經興奮，兒茶酚胺分(fēn)泌增高，誘發心律失常。一般急性期患者絕對卧床休息，時間的長短(duǎn)應根據梗死的範圍、有無并發症及各項檢查結果而定。
1.2 飲食 急性心肌梗死患者在飲食上強調低熱(rè)量少食多餐，以減輕心髒負擔;高熱(rè)量飲食可(kě)促進新陳代謝，增加心髒耗氧量，如(rú)進食過量，膈肌上升，影(yǐng)響心髒功能，導緻心髒負擔過重，誘發心衰，心律失常而猝死。飲食多以低脂、低鹽、低膽固醇、易消化的清淡食物爲宜，防止腹脹，保持大(dà)便通暢，避免進食刺激性食物;急性期3～4天進流質飲食，病情穩定則改爲半流質或少渣飲食。嚴禁吸煙與飲酒，因吸煙可(kě)引起血壓上升，心搏出量增加，從(cóng)而加重心髒負荷。
1.3 吸氧 急性心肌梗死患者，入院後均應給予低流量（2L/min）持續吸氧7天，以後逐漸改爲間歇吸氧;若疼痛劇(jù)烈，心律失常，心衰或心源性休克應加大(dà)吸氧，可(kě)采用高流量（4.6L/min），待患者病情穩定後，再持續低流量吸氧。及時吸氧有利于預防心律失常，改善心肌缺血缺氧，減輕疼痛;早期吸氧有助于縮小心肌壞死範圍，護士應每天調換氧氣鼻導管1～2次。
1.4 止痛 急性心肌梗死常有心前區劇(jù)痛，持續性疼痛常提示病情的嚴重，劇(jù)烈疼痛可(kě)引起反複性症狀，動脈收縮，加重壞死的心肌缺血缺氧，甚至導緻嚴重的心律失常，心衰，休克等，故應及時給予止痛。
1.5 大(dà)小便的護理 不少急性期或恢複期的患者，由于大(dà)小便造成意外。排便時因用力，使血壓上升，脈搏加快(kuài)，心髒負擔過重，誘發心律失常，甚至室顫，心跳(tiào)驟停，突然死亡。對心肌梗死的患者應預防便秘，可(kě)口服果導，選用适量蛋白(bái)質，充足的纖維素等飲食以促進腸蠕動，利于通便。
2 病情觀察
2.1 冠心病監護病房(fáng)内的觀察 根據病情安置不同的監 護插件(jiàn)，嚴密觀察心電、血壓、呼吸等參數的變化及心肌酶譜的動态變化，做好護理病曆記錄。
2.2 觀察有無三大(dà)并發症出現 （1）嚴密觀察心電示波的變化，注意有無室性早搏，室性心動過速，室顫及房(fáng)室傳導阻滞的發生(shēng)。（2）密切觀察血壓、神志、表情、面色、出汗、心率、尿量、口渴、末梢循環等情況，警惕有無休克發生(shēng)，如(rú)有休克，應及時配合醫師(shī)搶救，幫助患者取休克卧位，注意保暖。（3）觀察心率、呼吸，肺部呼吸音的變化，如(rú)有心力衰竭，立即取坐(zuò)位，積極協助搶救工(gōng)作(zuò)，安慰患者，使其保持安靜(jìng)。
3 心理護理
急性心肌梗死時，胸痛程度劇(jù)烈，有瀕死感，往往使患者産生(shēng)恐懼心理，心肌壞死大(dà)大(dà)削弱了患者的心髒功能，活動耐力和自(zì)理能力的減弱，又使患者易産生(shēng)焦慮不安，甚至是悲觀沮喪心理，護理人(rén)員(yuán)應善于觀察，分(fēn)析患者的心理變化，針對患者不同心理特點，實施針對性護理，使患者解除思想顧慮，正确對待疾病，配合治療。
(四)二級預防
    近年(nián)來(lái)，研究者對AMI恢複後預防再次梗死與死亡危險的二級預防策略作(zuò)了大(dà)量積極的研究，并且取得(de)了明顯成效。凡心肌梗死恢複後的患者都(dōu)應采取積極的二級預防措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、适當鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時應積極治療作(zuò)爲冠心病危險因素的高血壓和血脂異常，嚴格控制作(zuò)爲冠心病危險的等同情況的糖尿病。現主要将藥物治療簡述如(rú)下：
 1．血脂異常的處理：羟甲基戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還(hái)原酶抑制劑即他(tā)汀類藥物問(wèn)世後，3項二級預防的大(dà)型臨床試驗4S、CARE、LIPID的結果均表明，以辛伐他(tā)汀或普伐他(tā)汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白(bái)膽固醇（LDL－C）水平，不僅可(kě)顯著降低冠心病事(shì)件(jiàn)的發生(shēng)率（30％～40％），而且降低總死亡率（22％～30％），并減少作(zuò)PTCA、CABG及腦卒中的發生(shēng)率。
    他(tā)汀類治療的益處不僅見(jiàn)于膽固醇升高患者，也見(jiàn)于膽固醇正常的冠心病患者。
    我國(guó)血脂異常防治建議(yì)及美國(guó)成人(rén)膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）提出，所有冠心病患者均應進行全面的血脂測定。心肌梗死患者應在入院時或入院後24小時内測定，否則梗死後至少要4周血脂才能穩定并且保證測定的準确性。
 2.β受體(tǐ)阻滞劑：
 對心肌梗死生(shēng)存者長期治療的建議(yì)：
（1）除低危患者外，所有無β受體(tǐ)阻滞劑禁忌證患者，應在發病後數天内開始治療，并長期服用。
（2）非ST段擡高的心肌梗死生(shēng)存者及中重度左心室衰竭或其他(tā)β受體(tǐ)阻滞劑相(xiàng)對禁忌證者，可(kě)在密切監測下使用。
 3．阿司匹林：大(dà)量研究證明，心肌梗死後患者長期服用阿司匹林可(kě)以顯著減少其後的病死率。二級預防每日(rì)50～325 mg。
    對于阿司匹林過敏或有禁忌證的心肌梗死患者可(kě)選用噻氯匹定250 mg，每日(rì)1次。
4． ACEI：大(dà)量資料證實，心肌梗死後應用ACEI通過影(yǐng)響左室重塑、減輕心室過度擴張，對某些心肌梗死後的患者有價值。對年(nián)齡< 75歲、梗死面積大(dà)或前壁梗死、有明顯心力衰竭或左室收縮功能顯著受損而收縮壓 >100 mmHg的患者應長期服用ACEI。可(kě)選用一種ACEI從(cóng)小劑量開始逐漸加量到臨床試驗推薦的靶劑量（如(rú)卡托普利150 mg／d、依那普利40 mg／d、雷米普利10 mg/d、福辛普利10 mg/d）或最大(dà)耐受量。ACEI應用的禁忌證參見(jiàn)前述。對于梗死面積小或下壁梗死，無明顯左室功能障礙的患者不推薦長期應用。
 5．鈣拮抗劑：目前不主張将鈣拮抗劑作(zuò)爲AMI後的常規治療或二級預防。
 6．抗心律失常藥物：在抗心律失常藥物中，2項臨床試驗EMIAT和CAMIAT結果表明，胺碘酮似可(kě)減少梗死後室性心律失常伴或不伴左室功能障礙患者的心律失常死亡及心髒驟停，但(dàn)對總死亡率無明顯影(yǐng)響。爲抑制梗死後嚴重的、有症狀的心律失常，可(kě)使用胺碘酮。治療過程中宜低劑量維持，以減少不良反應的發生(shēng)。
 對緻命性室性心律失常的生(shēng)存者可(kě)考慮置入埋藏式體(tǐ)内除顫器。
7.戒煙：3項一級預防的臨床試驗證明，戒煙使心髒事(shì)件(jiàn)發生(shēng)率下降7％－47％。
三、常用療效評定标準
1、《中華人(rén)們共和國(guó)中醫藥行業标準—中醫内科病症診斷療效标準》（ZY/T001.9—94）。
治愈：症狀消失，心電圖及有關實驗室檢查恢複正常。
好轉：症狀減輕，發作(zuò)次數減少，間歇期延長，實驗室檢查有改善。
未愈：主要症狀及心電圖無改變。
2.急性心梗發生(shēng)室性早搏危險程度的分(fēn)級
急性心肌梗死病人(rén)發生(shēng)室性早搏有沒有危險，其危險程度如(rú)何判斷
             醫學上多年(nián)來(lái)一直是根據美國(guó)的Lown分(fēn)級。 
0級 無室性早搏 
Ⅰ級 室性早搏＜30次/小時
Ⅱ級 室性早搏＞30次/小時 
Ⅲ級 多形性室性早搏 
Ⅳ級a 成對（成聯律）早搏 
     b 室性心動過速 
Ⅴ級 R波落在T波上（R-on-T)的室性早搏 
在急性心肌梗死早期，Lown分(fēn)級，級别越高則越危險，如(rú)Ⅳ級、Ⅴ級可(kě)引起室性心動過速或心室顫動而猝死。
3. 心功能Killip分(fēn)級:
Killip分(fēn)級s是對急性心衰進行的分(fēn)級，它是根據臨床體(tǐ)征和胸部X片進行分(fēn)類。這一分(fēn)級法在急性心肌梗死病人(rén)中常用，對判斷心肌受累的面積和病人(rén)的預後有幫助。同時對是否選擇積極再通治療有指導價值。
Ⅰ級：無心力衰竭征象，但(dàn)PCWP(肺毛細血管楔壓)可(kě)升高，病死率0-5%。KillipI級的嚴重程度，醫學上表述很明确：沒有心衰。也沒有心髒失代償的臨床表現。
Ⅱ級：輕至中度心力衰竭。可(kě)出現第三心音奔馬律、持續性窦性心動過速或其它心律失常，靜(jìng)脈壓升高，有肺淤血的X線表現，病死率10%-20%。
Ⅲ級：重度心力衰竭，出現急性肺水腫，肺濕羅音出現範圍大(dà)于兩肺的50%，病死率35%-40%。
Ⅳ級：出現心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時 20ml，皮膚濕冷(lěng)，發绀，呼吸加速，脈率大(dà)于100次/分(fēn)，病死率 85%-95%。
四、王皓光(guāng)名中醫專家認爲，卒心痛病患者爲氣血不暢，陰陽失調，心脈痹阻所緻，故活血通絡爲基本治療方法，而此類病人(rén)同時應用溶栓、抗凝、抗栓、抗血小闆藥物，故增加了患者的出血及血小闆下降風(fēng)險。且活血化瘀藥物易耗傷氣血，損傷患者的正氣，不利疾病恢複。急性期患者進行心髒監測，膻中穴外敷用藥不便應用。患者病情複雜，兼證較多，原臨床辨證單一，不利于臨床指導。王皓光(guāng)名中醫專家認爲，在急性期應用活血藥物時，根據患者血瘀程度，适當加用不同活血力度的化瘀藥物，觀察患者症狀、出凝血時間、血小闆數等。并且适當加減相(xiàng)關藥物改善患者腹脹納差、煩躁、便秘等伴随症狀，提高療效及患者依從(cóng)性。久用活血藥物時，注意益氣扶正，養血補血，改善預後。患者病情複雜，兼證較多，将七種辨證整合爲四種臨床辨證。在臨床診治時，重視個體(tǐ)，整體(tǐ)辨證，善于總結，用藥精當，方能療效确切。
 

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胸痹（心絞痛）中醫臨床診療方案