胸痹（心絞痛）中醫臨床診療方案

　　王皓光(guāng)名中醫專家認爲胸痹的基本病機(jī)多屬本虛标實，認爲《金匮要略•胸痹心痛短(duǎn)氣病脈證治》之“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知其在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”以及《諸病源候論•胸痹候》認爲的胸痹之症“因虛而發”均爲本虛提供了理論依據。本虛以心氣陰兩虛、心陽虛多見(jiàn)。心氣陰兩虛、心陽虛又可(kě)使氣血運行失暢，故此均可(kě)可(kě)在本虛的基礎上形成标實，導緻瘀血、痰濁、氣滞、寒凝，閉阻心脈，阻遏胸陽發生(shēng)胸痹心痛。标實又以痰瘀并存爲中心。
　　對于胸痹的中醫診治，王皓光(guāng)名中醫專家認爲如(rú)痰濁、陰寒居于胸中，胸陽痹阻，病延日(rì)久，可(kě)常用附子、肉桂補腎陽，檀香、降香、沉香三香以降濁。如(rú)果腎陽虛衰，不能制水，水飲上淩心肺，可(kě)見(jiàn)水腫、喘憋、心悸，除可(kě)合用真武湯溫陽而化水飲外，王皓光(guāng)名中醫專家善于應用蘇木、澤蘭以活血利水。
　　如(rú)腎陰虧虛，則不能濡養五髒之陰，水不涵木，又不能上濟于心，因而心陰耗傷，心脈失于濡養，而緻胸痹，同時心陰不足，心火(huǒ)燔熾，下汲腎水，又可(kě)進一步耗傷腎陰，兩者相(xiàng)互影(yǐng)響，臨床多見(jiàn)心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口幹便秘，舌紅(hóng)少津，苔薄剝，脈細或促代。臨床多給與滋陰降火(huǒ)，養心和脈治療，多給與炙甘草湯加減。臨床多用煅龍骨、牡蛎、琥珀、磁石等重鎮潛陽之品；臨床應用女(nǚ)貞子、旱蓮草以加強陰陽相(xiàng)接，滋陰潛陽，交通心腎；如(rú)患者伴有失眠多夢較甚，多加用交泰丸以引火(huǒ)歸元，同時多應用琥珀粉、酸棗仁、磁石、紫貝齒等；如(rú)患者還(hái)伴有心悸、氣短(duǎn)，動則尤甚，倦怠乏力，面色晄白(bái)，多合用生(shēng)脈散以益氣養陰；如(rú)盜汗較爲嚴重，則加用煅牡蛎、白(bái)芍、五味子、麻黃(huáng)根等斂汗之品。
　　一、診斷：
　　 (一)疾病診斷：
　　1、中醫診斷标準：根據《中醫内科學》（七版）（周仲瑛主編，中國(guó)中藥出版社、2008年(nián)1月第1版）等診療指南(nán)制定
　　（1）兩乳之中、鸠尾之間及左胸膺疼痛，疼痛有悶痛、刺痛、壓榨性痛和絞痛的不同，有的可(kě)引及咽、肩背、臂、心窩等部位。
　　（2）突然發作(zuò)或發作(zuò)有時，經久不瘥。常兼有胸悶、氣短(duǎn)、心悸。
　　（3）七情、氣候變化、飲食勞倦等因素常可(kě)誘發。
　　2、西醫診斷标準
　　本科參照(zhào)目前國(guó)際相(xiàng)關診療指南(nán)和文獻資料，結合我們臨床實踐采用如(rú)下方法進行：
　　1.勞累性心絞痛(effort angina pectoris)：特點爲心絞痛的發作(zuò)由體(tǐ)力勞累、情緒激動、飽食或足以增加心肌耗氧量的情況所誘發。休息或舌下含用硝酸甘油後迅速緩解。 
　　2.自(zì)發性心絞痛(spontaneous angina pectoris)：心絞痛的發生(shēng)與體(tǐ)力和腦力活動等增加心肌耗氧的因素無明顯的關系。疼痛程度重，時限長，不易爲含化硝酸甘油緩解。
　　3.不穩定型心絞痛的西醫診斷
　　根據病史典型的心絞痛症狀、典型的缺血性心電圖改變(新發或一過性ST段壓低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)以及心肌損傷标記物(cTnT、cTnI或CK-MB)測定，可(kě)以作(zuò)出UA/NSTEMI診斷。診斷未明确的不典型的患者而病情穩定者，可(kě)以在出院前作(zuò)負荷心電圖，或負荷超聲心動圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動脈造影(yǐng)等檢查。冠狀動脈造影(yǐng)仍是診斷冠心病的金指标，可(kě)以直接顯示冠狀動脈狹窄程度，對決定治療策略有重要意義。
　　4.穩定心絞痛的診斷
　　慢(màn)性穩定性心絞痛是指心絞痛發作(zuò)的程度、頻度、性質及誘發因素在數周内無顯著變化的患者。
　　 (二)證侯診斷：
　　1、氣虛血瘀證：胸部刺痛、絞痛，固定不移，入夜尤甚，時或心悸不甯，伴有面色無華，乏力氣短(duǎn)，動則加重，舌質淡暗或紫暗，苔薄白(bái)或白(bái)滑，脈沉細或弦澀。
　　2、痰瘀痹阻證：胸部如(rú)窒而痛，或痛引肩背，氣短(duǎn)喘促，肢體(tǐ)沉重，形體(tǐ)肥胖，痰多，舌苔濁膩，脈滑。
　　3、氣陰兩虛證：胸悶隐痛，時作(zuò)時止，心悸氣短(duǎn)，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌偏紅(hóng)，脈細弱，或結代。
　　4、陽氣虛衰證：胸悶氣短(duǎn)，甚則胸痛徹痛，心悸汗出，畏寒肢冷(lěng)，腰酸乏力，面色蒼白(bái)，唇甲淡白(bái)或青紫，舌淡白(bái)或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。
　　二、治療方案：
　　王皓光(guāng)名中醫專家認爲，由于中醫“胸痹”的基本病機(jī)多屬本虛标實。标實以痰瘀并存多見(jiàn)，同爲中心，在此基礎上或兼寒凝、氣滞。故治療治療時要求抓住中心環節，辨證求因，則快(kuài)速有效，臨床上以通絡降濁爲主線，随證加減。
　　（一）辯證選擇口服中藥湯劑、中藥藥茶、四季膏方、中成藥。
　　(1)心絞痛發作(zuò)期:
　　急性疼痛發作(zuò)期：急性治其标，以芳香溫通活血止痛爲主，方用麝香保心丸、速效救心丸等中成藥爲主進行急救治療，同時結合西醫硝酸酯類、嗎(ma)啡、艾司洛爾等藥物，以迅速緩解疼痛爲目的。
　　(2)心絞痛緩解期
　　因血脈瘀阻是貫穿冠心病心絞痛發病過程始終的基本病機(jī)之一，所以本科以活血化瘀的血府逐瘀湯爲基本方。
　　①氣虛血瘀證：
　　主症：胸部刺痛、絞痛，固定不移，入夜尤甚，時或心悸不甯，伴有面色無華，乏力氣短(duǎn)，動則加重，舌質淡暗或紫暗，苔薄白(bái)或白(bái)滑，脈沉細或弦澀。
　　治法：益氣活血、通痹止痛。
　　方藥：四君子湯合血府逐瘀湯加減。
　　黨參6-15g    白(bái)術(shù)6-15g   茯苓6-30g   甘草6g
　　桃仁12g      紅(hóng)花10g     當歸9g      生(shēng)地15g 
　　川芎15g      赤芍15g     丹參30g     元胡30g
　　降香9g。
　　中成藥：
　　血府逐瘀膠囊、複方丹參滴丸、通心絡膠囊、活血救心丹。
　　②痰瘀痹阻證：
　　主症：胸部如(rú)窒而痛，或痛引肩背，氣短(duǎn)喘促，肢體(tǐ)沉重，形體(tǐ)肥胖，痰多，舌苔濁膩，脈滑。
　　治法：化痰活血，宣痹通陽。
　　方藥：瓜蒌薤白(bái)半夏湯加減。
　　瓜蒌15~30g  薤白(bái)15~30g  半夏10g    桂枝10~15g  
　　砂仁5~10g   丹參15~30g  川芎10g    紅(hóng)花10g  
　　赤芍15g
　　中成藥：麝香保心丸、降脂通脈膠囊、化痰救心丹。
　　③氣陰兩虛證：
　　主症：胸悶隐痛，時作(zuò)時止，心悸氣短(duǎn)，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌偏紅(hóng)，脈細弱，或結代。
　　治法：益氣養陰、活血通痹。
　　方藥：生(shēng)脈散加減。
　　黃(huáng)芪20~30g  黨參10~30g  麥冬10~20g  五味子10~15g
　　丹參20~30g  赤芍10~15g  川芎10~15g  紅(hóng)花10
　　中成藥：心悅膠囊、參松養心膠囊、甯神救心丹。
　　④陽氣虛衰型：
　　主症：胸悶氣短(duǎn)，甚則胸痛徹痛，心悸汗出，畏寒肢冷(lěng)，腰酸乏力，面色蒼白(bái)，唇甲淡白(bái)或青紫，舌淡白(bái)或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。
　　治法：益氣回陽、活血通痹。
　　方藥：參附湯加減。
　　人(rén)參10~20g    附子10g    幹姜10~15g  白(bái)術(shù)10~15g 
　　桂枝10g      川芎10g     紅(hóng)花10g    丹參20~30g
　　黃(huáng)芪15-30g
　　中成藥：振源膠囊、溫陽救心丹。
　　（二）辯證選擇靜(jìng)脈滴注中藥注射液。
　　根據病情，可(kě)辯證選擇疏血通注射液、丹參注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、舒血甯注射液、參麥注射液、參附注射液、生(shēng)脈注射液、丹參川芎注射液（或參芎葡萄糖注射液、或冠心甯注射液）、銀杏達莫注射液、丹紅(hóng)注射液、丹參多酚注射液。
　　（三）其他(tā)中醫療法
　　1、艾條灸、隔物灸療法：分(fēn)期、分(fēn)型選穴：
　　（1）心絞痛急救期：内關配郄門(mén)、 天突 、膻中、 心俞 、厥陰俞 。以上穴可(kě)每次選 2～3穴。
　　（2）心絞痛緩解期：主穴：心俞、厥陰俞、内關。
　　采取辯證分(fēn)型配穴。
　　氣虛血瘀證：配太沖、氣海、膻中、期門(mén)。
　　痰瘀痹阻證：配豐隆、太白(bái)、肺俞。
　　氣陰兩虛證：配太溪、膻中、三陰交。
　　陽氣虛衰證：配關元、命門(mén)、大(dà)椎、足三裡。
　　方法：患者取平卧位，用艾條灸治療儀敷于相(xiàng)關穴位，調整适宜溫度，治療20分(fēn)鍾。
　　2、中藥外治法（包括中藥封包、穴位貼敷、中藥離(lí)子導入等）
　　采取辯證分(fēn)型配穴。
　　主穴：①心俞、巨阙、内關、上巨虛
　　②厥陰俞、中脘、間使、足三裡
　　氣滞：配肺俞、氣海
　　血瘀：配膻中穴、膈俞；
　　痰濁壅盛：配豐隆、太白(bái)
　　寒凝：配關元、名門(mén)、中極
　　方法：患者取平卧位，兩組主穴交替應用，每次6穴。
　　根據“陽微陰弦”病機(jī)。采用分(fēn)型選方，簡化處方：
　　（1）溫經祛濕散
　　仙靈脾20    肉苁蓉20     川椒10     幹姜10
　　丁香15      艾葉10       當歸20     威靈仙15
　　冰片10      川烏15       草烏15     老鹳草10
　　蒲黃(huáng)10（單包）五靈脂10  乳香10      沒藥10
　　适應證型：氣虛血瘀證、心陽不足證、痰瘀痹阻證
　　治法：益氣溫陽、活血化痰、通痹止痛。
　　（2）貼敷止痛散
　　石菖蒲 30   醋香附30      冰片10        薤白(bái)30
　　川芎20      降香 20       炒王不留行20  郁金20  
　　蒲黃(huáng)20（單包）五靈脂20   皂角刺10      乳香10
　　沒藥10
　　适應證型：肝郁氣滞證、氣滞血瘀證證、氣陰不足證
　　治法：疏肝行氣、活血通脈、通痹止痛
　　3、耳針療法：
　　（1）心絞痛急性發作(zuò)期：可(kě)配合按壓耳中穴止痛。
　　（2）心絞痛緩解期：
　　主穴：選取神門(mén)、心、耳中。
　　配穴：可(kě)選用皮質下、交感區、内分(fēn)泌、降壓溝、腎等。
　　方法：确定主輔穴位．以酒精棉球輕擦消毒，左手手指托持耳廓，右手用鑷子夾取割好的方塊膠布，中心粘上準備好的藥豆，對準穴位緊貼壓其上，并輕輕揉按1～2分(fēn)鍾。每次以貼壓4～6穴爲宜，每日(rì)按壓3-5次，隔1～3天換1次，兩組穴位交替貼壓，兩耳交替或同時貼用。5次爲一療程，兩療程後評定療效。
　　4.揿針治療
　　（1）心絞痛急性發作(zuò)期：神門(mén)、膻中、至陽、内關止痛。
　　（2）心絞痛緩解期：
　　主穴：選取心俞、厥陰俞。
　　配穴：可(kě)選用神門(mén)、膻中、至陽、内關、足三裡、間使等。
　　方法：協助患者取舒适體(tǐ)位，暴露局部皮膚，注意保暖。遵醫囑取穴，通過詢問(wèn)患者感受确定穴位的準确位置。操作(zuò)者洗手六步洗手法。用75%酒精消毒皮膚（直徑＞5cm）待幹。用鑷子夾取揿針，将揿針針尖對準穴位或反應點垂直按入。觀察患者埋針部位，詢問(wèn)患者有無不适，若患者感覺局部刺痛，應将針取出重埋或改用其他(tā)穴位。再次核對，向患者交待注意事(shì)項。記錄埋針的部位、時間。一般埋針2~3天爲宜。秋天時間适當長點，夏天适當短(duǎn)點。同一埋針部位出針3天後可(kě)再次埋針，初次接受治療的患者，應首先消除其緊張情緒。每日(rì)按壓3~4次，每次約1min，以患者耐受爲度。
　　禁忌症：骨關節處、皮膚紅(hóng)腫、破損、皮膚病患病部位及皮膚化膿感染處；紫癜、瘢痕處、皮膚過敏患者、出血性疾病；體(tǐ)表大(dà)血管處；孕婦的下腹部、腰骶部；金屬、酒精過敏的患者。
　　5.針灸療法：
　　（1）心絞痛發作(zuò)期：針刺膻中穴、内關穴、至陽穴、郄門(mén)穴止痛，留針20分(fēn)鍾。
　　（2）心絞痛緩解期：
　　主穴：選取心俞、厥陰俞。
　　配穴：可(kě)選用内關、足三裡、間使等。
　　方法：确定主配穴位．以酒精棉球輕擦消毒，持針取穴，留針20分(fēn)鍾，10次爲一療程，兩療程後評定療效。
　　6.中藥薰藥治療：
　　分(fēn)型選方
　　（1）氣虛血瘀證
　　治法：益氣活血、通痹止痛。
　　方爲：紅(hóng)花15g    當歸15g      川芎20g    郁金20 g 
 　　     蒲黃(huáng)15g    王不留行30g   降香15g   黃(huáng)芪30g 
　　（2）痰瘀痹阻證：
　　治法：化痰活血、宣痹通陽。
　　方爲：瓜蒌15g   薤白(bái)15g   紅(hóng)花15g    當歸15g 
　　　   川芎20g   王不留行30   桂枝15g  丹參30g
　　（3）氣陰兩虛證
　　治法：益氣養陰、活血甯神。
　　方爲：紅(hóng)花15g    當歸15g     川芎20g    生(shēng)地30g  
　　　　　蒲黃(huáng)15g    黃(huáng)芪30g     冰片10g    丹參30g 
　　（4）心陽不足證  
　　治法：溫陽通脈、活血止痛
　　方爲：紅(hóng)花15g    當歸15g     川芎20g    薤白(bái)30g  
      　　蒲黃(huáng)15g    王不留行30g 桂枝15g    細辛10g    
　　方法：将上述方藥水煎約1000ml左右,倒入足浴盆進行塌漬治療，每日(rì)1-2次，每次15-20分(fēn)鍾。或将上述藥物研成粉末，取約30g與40度溫水約1000ml左右放(fàng)入足浴盆進行塌漬治療，每日(rì)1-2次，每次15-20分(fēn)鍾。
　　（四）護理：
　　起居：發作(zuò)時立刻休息，一般患者在停止活動後症狀即可(kě)消除。較重的發作(zuò)，可(kě)使用作(zuò)用較快(kuài)的硝酸酯制劑。調整日(rì)常生(shēng)活與工(gōng)作(zuò)量。  保持适當的體(tǐ)力活動，可(kě)堅持八段錦練習，但(dàn)以不緻發生(shēng)疼痛症狀爲度。  
　　飲食：調節飲食，特别是一次進食不應過飽；禁絕煙酒。低鹽低脂飲食，忌辛辣肥甘厚膩之味。多食素菜，水果等清淡食物。
　　情志：避免勞累、情緒波動、精神緊張、飽餐、感冒等誘發因素，做好心理護理和衛生(shēng)宣教。。減輕緊張情緒；避免精神刺激，心絞痛發作(zuò)時病人(rén)有瀕死恐懼感，要關心安慰病人(rén)，解除思想顧慮。
　　音樂療法：音樂對與心肌缺血有關的疼痛、焦慮、心率和壓力有影(yǐng)響，可(kě)選用笛、蕭、笙、埙、大(dà)提琴、古筝等樂器演奏的梅花三弄、陽春白(bái)雪、故鄉的原風(fēng)景、滿庭芳、千年(nián)風(fēng)雅、枉凝眉、夏日(rì)吟、神人(rén)暢、幽蘭、夢、小河淌水、潇湘水雲等。
　　三、療效評價
　　（一）評價标準
　　1、中醫證侯療效标準：參照(zhào)2002年(nián)《中藥新藥臨床研究指導原則》
　　顯效:臨床症狀、體(tǐ)征明顯改善，證侯積分(fēn)減少>= 70%以上。
　　有效: 臨床症狀、體(tǐ)征均有好轉，證侯積分(fēn)減少>= 30%以上。
　　無效: 臨床症狀、體(tǐ)征無明顯改善甚或加重，證侯積分(fēn)減少< 30%,>0。
　　加重：臨床症狀、體(tǐ)征加重，證侯積分(fēn)減少< 0。
　　2、西醫證侯療效标準：參照(zhào)1979年(nián)全國(guó)中西醫結合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的《常見(jiàn)心絞痛病因、嚴重程度及療效判斷标準》制定。
　　顯效:原有症狀全部消失或顯著減輕；靜(jìng)息時心電圖恢複到正常或大(dà)緻正常。
　　有效: 原有症狀大(dà)部分(fēn)減輕或基本消失；經治療後心電圖ST段回升0. 05mV以上,主導聯T波倒置變淺達25%以上或T波由平坦變爲直立
　　無效: 治療後症狀未改善。心電圖無變化。
　　（二）評價方法
　　1、中醫證候評價：按照(zhào)中醫證候積分(fēn)量表進行積分(fēn)評價。
　　2、西醫證候評價：按照(zhào)西醫療效評價标準以自(zì)身(shēn)症狀積分(fēn)及DCG的結果評價。
　　3、生(shēng)活質量評價：基于病人(rén)結局報告的PRO量表及生(shēng)活質量量表（SF-36健康簡表）評分(fēn)進行評價。
　　四、難點分(fēn)析：
　　胸痹患者爲氣血陰陽失調、心脈痹阻所緻，故活血通絡爲基本治療方法，同時兼顧氣滞、氣虛、痰濁、陰虛、陽衰等病症。而此類病人(rén)同時應用抗凝、抗栓、抗血小闆藥物，故增加了患者的出血及血小闆下降風(fēng)險。且活血化瘀藥物長期應用易耗傷氣血，損傷患者的正氣，不利疾病恢複。冠脈再通術(shù)後患者心絞痛仍有發作(zuò)，西醫常規治療療效欠佳，拒絕再次造影(yǐng)或手術(shù)；另依從(cóng)性差的患者，随意性大(dà)，藥物不能堅持、增加心血管不良事(shì)件(jiàn)及終點事(shì)件(jiàn)發生(shēng)。誘因較多，如(rú)煙酒控制較難，易誘發冠脈痙攣，加重冠脈缺血或反複發作(zuò)。
　　五、
　　王皓光(guāng)名中醫專家認爲，在急性期應用活血藥物時，根據患者血瘀程度，适當加用不同活血力度的化瘀藥物，觀察患者症狀、出凝血時間、血小闆數等。故注意益氣養陰溫陽等扶正治療，據辨證酌加扶正藥物。該病分(fēn)急性期與緩解期，應注意輕重緩急的辨證施治。并且适當加減相(xiàng)關藥物改善患者腹脹納差、煩躁、便秘等伴随症狀，提高療效及患者依從(cóng)性。緩解期用活血藥物時，注意益氣扶正，養血補血，改善預後。冠脈再通術(shù)後患者心絞痛仍有發作(zuò)，采取體(tǐ)質進行辨證分(fēn)析，據體(tǐ)質不同，應用四季膏方調整體(tǐ)質。并根據患者疾病不同階段，分(fēn)别采用湯、膏、丸、茶靈活應用；另依從(cóng)性差的患者，加強随診及健康教育力度，督促煙酒等不良習慣的改變，保證全方位無縫隙治療，改善患者預後、減少終點事(shì)件(jiàn)發生(shēng)。患者病情複雜，兼證較多，在臨床診治時，應重視個體(tǐ)，整體(tǐ)辨證，善于總結，用藥精當，方能療效确切。