心衰病（慢(màn)性心力衰竭）中醫診療方案

　　心衰病是綜合性疾病，指以喘促、胸悶、心悸、乏力、水腫等爲主要特征的綜合病症。本病相(xiàng)當于現代醫學“慢(màn)性心力衰竭”範圍，是各種心髒疾病導緻心功能不全的一種綜合症，絕大(dà)多數情況下是心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體(tǐ)代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和體(tǐ)循環淤血的表現。
　　王皓光(guāng)名中醫專家認爲，人(rén)體(tǐ)是以五髒爲中心，配合六腑，通過經絡系統，配合五體(tǐ)、五官、九竅、四肢百骸而組成的有機(jī)聯系的整體(tǐ)系統。局部病變時整體(tǐ)病理反應的一部分(fēn)，因此立法選方，既要注意局部，又應重視整體(tǐ)。要求我們的辨證論治在整體(tǐ)平衡的基礎上應用。根據患者存在瘀血、水腫、陰虛、陽虛等辯證分(fēn)析，予以活血化瘀、利水、滋陰補陽等中藥治療。
　　一、診斷
　　（一）診斷标準：
　　本病證參照(zhào)《中華人(rén)民(mín)共和國(guó)中醫藥行業标準—中醫病證診斷療效标準》進行診斷。
　　 1、病史：冠心病、高血壓性心髒病、瓣膜病、心肌病和肺心病。其他(tā)較常見(jiàn)的病因有心肌炎、腎炎和先天性心髒病、較少見(jiàn)的易被忽視的病因有心包疾病、甲狀腺功能亢進與減退、貧血、腳氣病、動靜(jìng)脈瘘、心房(fáng)粘液瘤和其他(tā)心髒腫瘤、結締組織疾病、高山(shān)病及少見(jiàn)的内分(fēn)泌病等。
　　2、臨床症狀和體(tǐ)征：
　　2.1.左側心力衰竭：
　　症狀：
　　1)呼吸困難：是左側心力衰竭最主要的症狀。肺充血時肺組織水腫，氣道阻力增加，肺泡彈性降低，吸入少量氣體(tǐ)就(jiù)使肺泡壁張力增高到引起反射性呼氣開始的水平。這就(jiù)造成呼吸困難，且淺而快(kuài)。不同情況下肺充血的程度有差異，呼吸困難的表現有下列不同形式。
　　A.勞力性呼吸困難：開始僅在劇(jù)烈活動或體(tǐ)力勞動後出現呼吸急促，如(rú)登樓、上坡或平地快(kuài)走等活動時出現氣急。随肺充血程度的加重，可(kě)逐漸發展到更輕的活動或體(tǐ)力勞動後、甚至休息時，也發生(shēng)呼吸困難。
　　B.端坐(zuò)呼吸：一種由于平卧時極度呼吸困難而必須采取的高枕、半卧或坐(zuò)位以解除或減輕呼吸困難的狀态。程度較輕的，高枕或半卧位時即無呼吸困難；嚴重的必須端坐(zuò)；最嚴重的即使端坐(zuò)床邊，兩腿下垂，上身(shēn)向前，雙手握床邊，仍不能緩解嚴重的呼吸困難。
　　C.陣發性夜間呼吸困難：又稱心源性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表現。呼吸困難可(kě)連續數夜，每夜發作(zuò)或間斷發作(zuò)。典型發作(zuò)多發生(shēng)在夜間熟睡1-2小時後，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐(zuò)起，可(kě)伴陣咳、哮鳴性呼吸音或泡沫樣痰。發作(zuò)較輕的采取坐(zuò)位後十分(fēn)鍾至一小時左右呼吸困難自(zì)動消退，患者又能平卧入睡，次日(rì)白(bái)天可(kě)無異常感覺。嚴重的可(kě)持續發作(zuò)，陣陣咳嗽，咯粉紅(hóng)色泡沫樣痰，甚至發展成爲急性肺水腫。由于早期呼吸困難多在夜間發作(zuò)，開始常能自(zì)動消退，白(bái)天症狀可(kě)不明顯，因而并不引起患者注意。即使就(jiù)醫，也常因缺少心力衰竭的陽性體(tǐ)征而被忽視。發作(zuò)時伴陣咳或哮鳴的可(kě)被誤診爲支氣管炎或哮喘。
　　D.急性肺水腫：患者突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分(fēn)鍾30-40次，強迫坐(zuò)位、面色灰白(bái)、發绀、大(dà)汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅(hóng)色泡沫狀痰。極重者可(kě)因腦缺氧而緻神志模糊。是左心衰呼吸困難最嚴重的形式。
　　2)倦怠、乏力：可(kě)能爲新排血量低下的表現；
　　3)陳—施呼吸：見(jiàn)于嚴重心力衰竭，預後不良。呼吸有節律地由暫停逐漸增快(kuài)、加深，再逐漸減慢(màn)、變淺，直到再停，約半至一分(fēn)鍾後呼吸再起，如(rú)此周而複始。發生(shēng)機(jī)理是心力衰竭時腦部缺血和缺氧，呼吸中樞敏感性降低，呼吸減弱，二氧化碳儲留到一定量時方能興奮呼吸中樞，使呼吸增快(kuài)、加深。随二氧化碳的排出，呼吸中樞又逐漸轉入抑制狀态，呼吸又減弱直至暫停。腦缺氧嚴重的患者還(hái)可(kě)伴有嗜睡、煩躁、神志錯亂等精神症狀。
　　體(tǐ)征：
　　A.原有心髒病的體(tǐ)征:
　　B.左心室增大(dà)心尖搏動向左下移位：心率增快(kuài)，心尖區有舒張期奔馬律，肺動脈瓣區第二心音亢進，其中舒張期奔馬律最有診斷價值，在患者心率增快(kuài)或左側卧位并作(zuò)深呼氣時更容易聽到。左室擴大(dà)還(hái)可(kě)形成相(xiàng)對性二尖瓣關閉不全，産生(shēng)心尖區收縮期雜音。
　　C.交替脈：脈搏強弱交替。輕度交替脈僅能在測血壓時發現。
　　D.肺部羅音：雖然部分(fēn)左側心力衰竭患者肺間質水腫階段可(kě)無肺部羅音，肺充血隻能通過X線檢查發現，但(dàn)兩側肺底濕羅音至今仍被認爲是左側心力衰竭的重要體(tǐ)征之一。陣發性呼吸困難或急性肺水腫時可(kě)有粗大(dà)濕羅音，滿布兩肺，并可(kě)伴有哮鳴音。
　　E.胸水：左側心力衰竭患者中的25%有胸水。胸水可(kě)局限于肺葉間，也可(kě)呈單側或雙側胸腔積液，胸水蛋白(bái)含量高，心力衰竭好轉後消退。
　　2.2右心衰竭：
　　症狀：主要由慢(màn)性持續淤血引起各髒器功能改變所緻，如(rú)長期消化道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；腎髒淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白(bái)尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇(jù)烈腹痛，長期肝淤血可(kě)引起黃(huáng)疸、心源性肝硬化。
體(tǐ)征：
　　A.原有心髒病的體(tǐ)征.
　　B.心髒增大(dà)：以右心室增大(dà)爲主者可(kě)伴有心前區擡舉性搏動（胸骨左緣心髒搏動有力且持久）。心率增快(kuài)，部分(fēn)患者可(kě)在胸骨左緣相(xiàng)當于右心室表面處聽到舒張早期奔馬律。右心室明顯擴大(dà)可(kě)形成功能性三尖瓣關閉不全，産生(shēng)三尖瓣區收縮期雜音，吸氣時雜音增強。
　　C.靜(jìng)脈充盈：頸外靜(jìng)脈充盈爲右側心力衰竭的早期表現。半卧位或座位時在鎖骨上方可(kě)見(jiàn)到頸外靜(jìng)脈充盈，或頸外靜(jìng)脈充盈最高點據離(lí)胸骨角水平10cm以上，都(dōu)表示靜(jìng)脈壓增高，常在右側較明顯。嚴重右側心力衰竭靜(jìng)脈壓顯著升高時，手背靜(jìng)脈和其他(tā)表淺靜(jìng)脈也充盈，并可(kě)見(jiàn)靜(jìng)脈搏動。
　　D.肝腫大(dà)和壓痛：出現也較早，大(dà)多發生(shēng)于皮下水腫之前。肝腫大(dà)劍突下較肋緣下明顯，質地較軟，具有充實飽滿感，邊緣有時扪不清，叩診劍突下濁音區，且有壓痛。壓迫肝髒時可(kě)見(jiàn)頸靜(jìng)脈充盈加劇(jù)。
　　E.下垂性水腫：早期右側心力衰竭水腫常不明顯，多在頸靜(jìng)脈充盈和肝腫大(dà)較明顯後才出現。先有皮下組織水分(fēn)積聚，體(tǐ)重增加，到一定程度後才引起凹陷性水腫。水腫最早出現在身(shēn)體(tǐ)的下垂部位，起床活動者以腳、踝内側和胫前較明顯，仰卧位骶部水腫；側卧位肢體(tǐ)水腫顯著。病情嚴重者可(kě)發展到全身(shēn)水腫。
　　F.胸水和腹水：胸膜靜(jìng)脈回流 至上腔靜(jìng)脈、支氣管靜(jìng)脈和肺靜(jìng)脈，右側心力衰竭時靜(jìng)脈壓增高，可(kě)有雙側或單側胸水。雙側胸水時，右側量常較多，單側胸水也以右側爲多見(jiàn)，其原因不明。胸水含蛋白(bái)質量較高（約2-3g/100ml），細胞數正常。大(dà)量腹水多見(jiàn)于三尖瓣狹窄、三尖瓣下移和縮窄性心包炎，亦見(jiàn)于晚期心力衰竭和右心房(fáng)球形血栓堵塞下腔靜(jìng)脈入口處。
　　G.心包積液：少量心包積液在右側心力衰竭或全心衰竭時不少見(jiàn)。常于超聲心動圖或屍檢時發現，并不引起心髒壓塞症狀。
　　H.紫绀：長期右側心力衰竭患者大(dà)多有紫绀，可(kě)表現爲面部血管擴張、青紫和色素沉着。紫绀時血供不足時組織攝取血氧相(xiàng)對增多，靜(jìng)脈血氧低下所緻。
　　I.晚期患者可(kě)有明顯營養不良、消瘦甚至惡病質。
　　3、輔助檢查：X線攝片檢查可(kě)見(jiàn)：頸靜(jìng)脈充盈期左側心力衰竭在X線檢查時僅見(jiàn)肺上葉靜(jìng)脈擴張、下葉靜(jìng)脈較細，肺門(mén)血管陰影(yǐng)清晰。在肺間質水腫期可(kě)見(jiàn)肺門(mén)血管影(yǐng)增粗、模糊不清，肺血管分(fēn)支擴張增粗，或葉間淋巴管擴張。在肺泡水腫階段，開始可(kě)見(jiàn)密度增高的粟粒狀陰影(yǐng)，繼而發展爲雲霧狀陰影(yǐng)。急性肺水腫時可(kě)見(jiàn)自(zì)肺門(mén)伸向肺野中部及周圍的扇形雲霧狀陰影(yǐng)。此外，左側心力衰竭有時還(hái)可(kě)見(jiàn)到局限性肺葉間、單側或雙側胸水；慢(màn)性左側心力衰竭患者還(hái)可(kě)有葉間胸膜增厚，心影(yǐng)可(kě)增大(dà)（左心室增大(dà)）；超聲心動圖：EF值＜50%；E/A＜1.2；
　　（二）心衰病中醫分(fēn)型
　　1.氣虛血瘀型：
　　心悸，胸悶氣短(duǎn)，動則加劇(jù)，咳嗽，咳吐白(bái)痰，或咯血痰，神疲乏力。舌黯紅(hóng)，苔薄，脈結代。
　　2．氣陰兩虛
　　心悸怔忡，稍活動即加劇(jù)，神疲乏力，頭暈，盜汗，顴紅(hóng)，心煩失眠。舌質偏紅(hóng)，脈結代或細數。
　　3．心腎陽虛   
　　心悸、胸悶、喘急，咳嗽、咳白(bái)泡沫痰，畏寒肢冷(lěng)，腰酸尿少，面色蒼白(bái)或青紫，全身(shēn)水腫。舌黯淡， 
　　4.心陽欲脫  
　　心悸憋喘，面色青灰，尿少肢腫，煩躁不安，張口擡肩，大(dà)汗淋漓，四肢厥冷(lěng)。舌質淡晦，苔白(bái)或苔少，脈沉細欲絕。
　　二、中醫治療方案
　　1.外治：據患者中醫辨證分(fēn)型，酌情考慮加用中藥外敷膻中穴+TDP治療：氣滞血瘀型予活血化瘀中藥外敷；氣陰雙虧型予滋陰潛陽中藥外敷；心虛膽怯型予甯心安神中藥外敷；心腎陽虛型予溫陽補心中藥外敷，酌情予以耳穴配穴等中醫治療改善患者失眠、納差、惡心、腹脹、便秘等不适。
　　2．内服：根據心衰症狀辨證施治，予中藥湯劑、水丸、顆粒口服。
　　王皓光(guāng)名中醫專家認爲，心衰病，需調節整體(tǐ)平衡，恢複和建立相(xiàng)對平衡的陰陽關系，不外乎去(qù)有餘，補不足兩個方面。去(qù)其有餘，即是去(qù)其陰陽之偏盛。陰陽的偏盛或有餘，或爲陽盛，或爲陰盛。陰盛則寒，陽盛則熱(rè)，陰盛還(hái)可(kě)以轉化爲水濕痰飲，陽盛也可(kě)以轉化爲瘀滞燥結。故去(qù)其有餘，有溫、清、利、下等各種治療方法：補其不足，即補其陰陽之偏盛，有補陰、補陽之不同。
　　A. 氣虛血瘀型：
　　證候：心悸，胸悶氣短(duǎn)，動則加劇(jù)，咳嗽，咳吐白(bái)痰，或咯血痰，神疲乏力。舌黯紅(hóng)，苔薄，脈結代。
　　治則：補益心肺，活血化痰。
　　方藥：四君子湯合血府逐瘀湯加減。（黨參15克白(bái)術(shù)9克陳皮9克炙甘草9克當歸9克川芎10克赤芍10克生(shēng)地9克桃仁9克紅(hóng)花10克柴胡6克枳殼10克牛膝4克桔梗12克）
　　随症加減：咳吐白(bái)痰，喘憋不得(de)卧者，加葶苈子15克（包煎），桑白(bái)皮15克，以瀉肺化飲。 
　　中成藥：
　　複方丹參滴丸、通心絡膠囊、活血救心丹。
　　B．氣陰兩虛
　　症候：心悸怔忡，稍活動即加劇(jù)，神疲乏力，頭暈，盜汗，顴紅(hóng)，心煩失眠。舌質偏紅(hóng)，脈結代或細數。
　　治則：益氣斂陰，活血養心。
　　方藥：生(shēng)脈飲加減。（黨參15克麥冬15克五味子5克炙甘草9克）
　　随症加減：陰虛内熱(rè)，煩熱(rè)盜汗、心悸明顯者，加黃(huáng)連3克、知母9克，以清虛熱(rè)；
伴足腫者，加黃(huáng)芪15克、白(bái)術(shù)12克、防己15克，以健脾益氣行水。
　　中成藥：心悅膠囊、參松養心膠囊、甯神救心丹。
　　C．心腎陽虛
　　證候：心悸、胸悶、喘急，咳嗽、咳白(bái)泡沫痰，畏寒肢冷(lěng)，腰酸尿少，面色蒼白(bái)或青紫，全身(shēn)水腫。舌黯淡，苔白(bái)，脈沉細或結代 
　　治則：溫補陽氣，化瘀逐飲。
　　方藥：真武湯加減。（附片15克生(shēng)姜5克白(bái)芍9克白(bái)術(shù)15克茯苓15克）
　　随症加減：神疲乏力者，加黃(huáng)芪30克、黨參15克，以補氣；腹脹、納少、惡心者，加大(dà)腹皮9克、陳皮9克、半夏9克，以健脾行氣，消脹健胃
　　D． 心陽欲脫  
　　證候：心悸憋喘，面色青灰，尿少肢腫，煩躁不安，張口擡肩，大(dà)汗淋漓，四肢厥冷(lěng)。舌質淡晦，苔白(bái)或苔少，脈沉細欲絕。
　　治則：補氣回陽，益陰固脫。
　　方藥：參附湯。（紅(hóng)參5克附片15克炙甘草9克龍骨30克（先煎）牡蛎30克（先煎）麥冬15克五味子9克山(shān)茱萸15克）
　　随症加減：喘急哮鳴，不能平卧者，加黑(hēi)錫丹6克，以鎮納浮陽。
　　中成藥：振源膠囊、溫陽救心丹。
　　3．中成藥治療：對症予中成藥治療。氣滞血瘀型可(kě)予血塞通、疏血通、舒血甯注射液治療；氣陰虧虛型可(kě)予參麥、生(shēng)脈注射液治療；心腎陽虛、心陽欲脫型可(kě)予參附注射液治療；
　　三．王皓光(guāng)名中醫專家認爲，心衰病患者爲氣血不暢，陰陽失調，心脈痹阻所緻，患者病情複雜，兼證較多，需長期服藥，患者心衰重時需控制飲食量。解決思路(lù)和措施：加強宣傳教育，增強病人(rén)依從(cóng)性，中藥可(kě)濃煎至100ml，減少入量；或者應用中藥顆粒劑沖服可(kě)明顯減少水攝入。
　　四．療效評估
　　好轉：患者呼吸困難、乏力、水腫症狀較前減輕，聽診：雙肺底濕羅音明顯消散；患者體(tǐ)力明顯改善，體(tǐ)力活動耐量明顯增加。
　　未愈：患者呼吸困難、乏力、水腫症狀未見(jiàn)明顯減輕，聽診：雙肺幹濕羅音明顯，較前無明顯改善；體(tǐ)力較前無恢複，活動耐量無明顯增加。