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王皓光(guāng)工(gōng)作(zuò)室

臨床醫案—胸痹心痛病（2018年(nián)）

　　患者姓名：黃(huáng)仁至性别：男出生(shēng)日(rì)期：1972 年(nián) 8 月 8 日(rì)

　　就(jiù)診日(rì)期：2018-3-2 初診、複診發病節氣：雨(yǔ)水

　　主訴：活動後胸痛不适 1 年(nián)，加重 1 天

　　現病史：患者 1 年(nián)前活動後出現胸痛不适，呈針刺樣疼痛，無後背放(fàng)射痛，休息後可(kě)緩解，1 天前患者胸痛加重，伴後背放(fàng)射痛，時有汗出，偶有胸悶憋氣；舌下含服“速效救心丸”不得(de)緩解，今日(rì)來(lái)我院門(mén)診，以“冠心病”收住入院。入院見(jiàn)：神志清，精神差，陣發性心前區針刺樣疼痛；無胸悶憋氣，無大(dà)汗出；無心慌不适；無頭暈及黑(hēi)蒙暈厥；無寒熱(rè)，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐；乏力，無雙下肢水腫，無肢體(tǐ)活動異常。納少眠可(kě)，小便調，大(dà)便稀。

　　既往史：既往冠心病病史 2 年(nián)，2 型糖尿病病史 10 年(nián)，現口服“二甲雙胍”治療，否認慢(màn)支、腦梗塞、腦出血病史；肝炎、結核等傳染病病史不詳。預防接種史不詳。

　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。

　　體(tǐ)格檢查：T36.7℃，P78 次/分(fēn)，R21 次/分(fēn)，BP140/89mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕性羅音。心前區無隆起，心尖無彌漫性搏動，無舒張期震顫，心濁音界正常，心率 78 次/分(fēn)，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。雙下肢無水腫。舌體(tǐ)适中，舌暗紅(hóng)，苔白(bái)，脈弦細。

　　輔助檢查：2018-3-2，本院門(mén)診：心電圖：窦性心律，ST-T 改變。

　　中醫診斷：胸痹心痛病

　　證候診斷：氣陰兩虛證

　　西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病急性冠脈綜合征心功能 II 級 2 型糖尿病高血壓病 3 級

　　治法：益氣養陰，活血化瘀

　　處方：黃(huáng)芪 30g 丹參 20g 炙甘草 10g 炒白(bái)芍 15g

　　黨參 20g 白(bái)術(shù) 15g 茯苓 15g 黃(huáng)芪 30g

　　酸棗仁 20g 陳皮 25g 當歸 12g

　　5 付水煎服日(rì)一劑分(fēn)早晚飯後溫服

　　複診：患者出院 7 天複診，患者活動後胸悶憋氣，無心痛，無喘促氣短(duǎn)，無惡心嘔吐，納眠可(kě)，小便調，大(dà)便幹。舌暗紅(hóng)，苔淡白(bái)，脈弦。中藥調整，原方加桃仁 15g，紅(hóng)花 15g，木香 15g。7 劑，水煎服。

　　心得(de)體(tǐ)會：

　　該患者爲中年(nián)男性，當今社會冠心病、高血壓發病率日(rì)益升高，與生(shēng)活高度緊張狀态密切相(xiàng)關，因此，治療過程中這類患者在常規治療的同時要加入養心安神的成分(fēn)，起到佐使的作(zuò)用。