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王皓光(guāng)工(gōng)作(zuò)室

臨床醫案—胸痹心痛病（2019年(nián)）

　　患者姓名：修志高性别：男出生(shēng)日(rì)期：1958-3-10

　　就(jiù)診日(rì)期：2019-07-17 初診、複診發病節氣：小暑

　　主訴：陣發性胸悶憋喘 10 餘年(nián)，加重伴心前區疼痛 1 天。

　　現病史：患者 10 餘年(nián)前陣發性出現胸悶憋氣，在當地醫院診斷爲“冠心病”，予抗血小闆凝集、擴冠等對症治療，10 年(nián)來(lái)患者時有胸悶憋氣，休息後可(kě)緩解，1天前患者心前區出現燒灼感，伴胸悶憋喘，伴大(dà)汗出，爲求進一步診療，來(lái)我院就(jiù)診。門(mén)診查心電圖示窦性心律，ST-T 壓低，收入院，現症見(jiàn)：心前區及肩背部疼痛，伴胸悶憋氣，無頭暈惡心，無腹痛腹瀉，無肢體(tǐ)感覺及活動異常，無發熱(rè)惡寒，無咳嗽咯痰，納可(kě)眠差，二便調。

既往史：既往冠心病病史 10 年(nián)；否認高血壓、糖尿病、慢(màn)支及哮喘病史，否認外傷及輸血史。

　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。

　　體(tǐ)格檢查：T36.4℃，P70 次/分(fēn)，R18 次/分(fēn)，BP140/90mmHg，神志清，精神可(kě)，口唇無紫绀，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕羅音，心濁音界正常，心率 70 次/分(fēn)，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，臍上有壓痛，餘腹無壓痛及反跳(tiào)痛，雙下肢無水腫。舌體(tǐ)适中，舌質暗紅(hóng)，苔白(bái)，脈細。

　　輔助檢查：2019-07-17，病房(fáng)查：心電圖：窦性心律；T 波改變。

　　中醫診斷：胸痹心痛病

　　證候診斷：氣虛血瘀證

　　西醫診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，急性冠脈綜合征。

　　治法：益氣活血化瘀

　　處方：

　　黃(huáng)芪 30g 瓜蒌 25g 薤白(bái) 10g 茯苓 10g

　　柴胡 12g 川芎 20g 丹參 20g 山(shān)藥 20g

　　黨參 20g 醋延胡索 20g 炒枳殼 5g

　　日(rì) 1 劑水煎 400ml 分(fēn)早晚 2 次餐後溫服

　　複診：患者心前區疼痛明顯減輕，但(dàn)是有胸悶、活動後加重，乏力，時有頭暈，納食尚可(kě)，睡眠不佳。給予益氣養陰藥物爲主，減少行氣止痛的藥物。

　　心得(de)體(tǐ)會：