臨床醫案—胸痹心痛病（2020年(nián)）

　　患者姓名：慕容廣 性别：男 出生(shēng)日(rì)期：1964 年(nián) 1 月 2 日(rì)
　　就(jiù)診日(rì)期： 2020-5-27 初診、複診 發病節氣：小滿
　　主訴：陣發性心前區疼痛 8 年(nián)，加重伴胸悶憋氣 1 天。
　　現病史：患者 8 年(nián)前始無明顯誘因出現發作(zuò)性心前區疼痛，伴後背臂放(fàng)射痛，無胸悶憋氣，無心悸不适，無惡心嘔吐，1 天前患者無明顯誘因出現心前區疼痛加重，伴胸悶憋氣，無喘促氣短(duǎn)，來(lái)我院門(mén)診就(jiù)診，門(mén)診爲求系統中西醫結合治療，收住入院。入院見(jiàn)：神志清，精神差，陣發性心前區悶痛，活動後胸悶憋氣，無心慌不适，無寒熱(rè)，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐；無雙下肢水腫，無肢體(tǐ)感覺及活動異常。納少，眠可(kě)，二便調。
　　既往史：既往高血壓病病史 5 年(nián)，最高血壓 170/110mmHg，口服缬沙坦降壓，否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷、中毒及輸血史。
　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。
　　體(tǐ)格檢查：T36.7℃，P90 次/分(fēn)，R19 次/分(fēn)，BP160/90mmHg 口唇無紫绀，雙肺呼吸音清晰，未及幹濕性羅音，心濁音界正常，心率 90 次/分(fēn)，心音低鈍，A2> P2，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜(jìng)脈曲張，腸鳴音4-5 次/分(fēn)，雙下肢無明顯凹陷性水腫。舌質淡暗，苔白(bái)，齒痕，脈沉細、澀。
　　輔助檢查：2020-5-27 本科病房(fáng)結果：心電圖：窦性心律，ST-T 波改變。
　　中醫診斷：胸痹心痛病
　　證候診斷：氣虛血瘀證
　　西醫診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，心功能Ⅱ級，2、高血壓病 3 級
　　治 法：益氣養陰，活血化瘀
　　處 方：紅(hóng)參 12g 川芎 15g 黃(huáng)芪 20g 瓜蒌 20g
　　丹參 15g 姜半夏 6g 桂枝 15g 陳皮 12g
　　桃仁 12g 紅(hóng)花 15g 炙甘草 12g
　　5 付 水煎至 400ml 日(rì)一劑 分(fēn)早晚飯後溫服
　　複診：患者心前區疼痛明顯減輕，但(dàn)是有胸悶、活動後加重，乏力，時有頭暈，納食尚可(kě)，睡眠不佳。給予益氣養陰藥物爲主，減少行氣止痛的藥物。
　　心得(de)體(tǐ)會：
　　該患者爲老年(nián)男性，病程較久，耗氣傷陰，氣血運行不暢，滞澀症狀逐漸加重，導緻胸部悶痛。初步治療以行氣通絡爲主，以緩解症狀，減輕患者的痛苦，減輕心肌損傷。第二步治療治本爲主，以益氣養陰藥物來(lái)改善患者身(shēn)體(tǐ)基礎，以達到長期改善症狀的目的。
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　　指導老師(shī)評語：
　　該類患者臨床非常常見(jiàn)，老年(nián)患者多以慢(màn)性起病爲主，逐漸加重，因此治療的時候要注意标本先後的選擇，急則治其标，緩則治其本。
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