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王皓光(guāng)工(gōng)作(zuò)室

臨床醫案—胸痹心痛病（2019年(nián)）

　　患者姓名：祝英性别：女(nǚ) 出生(shēng)日(rì)期：1946 年(nián) 10 月 5 日(rì)

　　就(jiù)診日(rì)期：2019-8-23 初診、複診發病節氣：處暑

　　主訴：胸悶憋氣 1 周。

　　現病史：患者 1 周前無明顯原因及誘因出現陣發性胸悶憋氣，活動後明顯，無心前區疼痛，夜間偶有憋醒，無後背疼痛，無明顯頭暈頭痛，無惡心嘔吐，未予治療，今日(rì)至我院門(mén)診急查心髒彩超：左房(fáng)增大(dà)，混合性心功能減退，EF44%。遂收入院治療。入院症見(jiàn)：神志清，精神差，陣發性胸悶，活動後憋喘，無煩躁汗出，不伴心慌、胸痛，無後背和左臂放(fàng)射痛，無夜間陣發性呼吸困難，無明顯頭暈頭痛，無惡心嘔吐，納眠可(kě)，大(dà)便幹，小便略少。

　　既往史：既往否認冠心病、糖尿病病史，高血壓病史 4 年(nián)，最高收縮壓 160mmHg，現口服硝苯地平緩釋片治療，無重大(dà)手術(shù)史及外傷史，預防接種史不詳。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　體(tǐ)格檢查：T 36.1℃，P 67 次/分(fēn)，R 19 次/分(fēn)，BP 130/61mmHg，神志清，精神可(kě)，胸廓正常，雙肺呼吸音可(kě)，未聞及幹濕羅音。心率 67 次/分(fēn)，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳(tiào)痛，雙下肢無水腫。舌體(tǐ)适中，舌質淡暗，少許齒痕，苔薄，脈細。

　　輔助檢查：2019-8-23 本院查心電圖：窦性心律，ST-T 改變。

　　中醫診斷：胸痹心痛病

　　證候診斷：氣陰兩虛證

　　西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病急性冠脈綜合征高血壓病。

　　治法：益氣養陰，活血化瘀

　　處方：麥冬 15g 黃(huáng)芪 30g 白(bái)術(shù) 15g 茯苓 30g

　　化橘紅(hóng) 9g 瓜蒌 10g 丹參 30g 川芎 15g

　　白(bái)芍 30g 薤白(bái) 10g 桂枝 9g 甘草 6g

　　炒枳殼 10g 牛膝 10 桃仁 10g 紅(hóng)花 10g

　　當歸 15g

　　5 付，水煎至 200ml,早晚飯後溫服，日(rì)一劑。

　　複診：患者自(zì)覺胸悶明顯減輕，夜間無呼吸困難，納食較前有所增加，但(dàn)仍覺乏力感明顯。在原方基礎上減枳殼、白(bái)芍、當歸，加入黨參 10g、生(shēng)地 20g、五味子 6g、女(nǚ)貞子 15g、旱蓮草 15g、枸杞 30g，繼服 7 副。